Rezus Konflikto Valdymas ir Prevencija: Imunoglobulinai Nėštumo Metu

Kraujo tyrimai dažnai atrodo kaip paprasti skaičiai ir raidės, tačiau kai kurie iš jų turi milžinišką reikšmę žmogaus sveikatai, nėštumui ir net gyvybei. Vienas tokių - rezus (Rh) antikūnų nustatymas.

Kas yra Rezus (Rh) Faktorius?

Rezus (Rh) faktorius - tai baltymas (antigenas), esantis raudonųjų kraujo kūnelių paviršiuje. Apie 85 % žmonių yra Rh teigiami, likusieji - Rh neigiami. Lietuvoje rezus faktoriaus neturinčių žmonių galėtų būti apie 15 proc.

Kai žmogus sako - rezus teigiamas arba rezus neigiamas, jis kalba apie kraujo grupių rezus faktoriaus neatitikimą, kuris kelia pavojų tik tuomet, jei neigiamą kraujo grupę turinti moteris nešioja vaisių, kuris teigiamą kraujo grupę paveldėjo iš savo tėčio. Taip nutinka iki 50 proc. atvejų.

Pavojus gali atsirasti tik rezus neigiamos moters vaisiui, kuris būdamas rezus teigiamas motinos organizme sukelia gynybinių baltymų - imunoglobulinų - sintezę. Ši situacija gydytojų yra vadinama rezus izoimunizacija.

Maždaug 5 iš 6 vyrų turi rezus faktorių, todėl rezus neigiamos moters šansai pastoti nuo rezus teigiamo vyro yra apie 85 procentus. Dėl rezus faktoriaus paveldėjimo genetinių ypatumų tikimybė, kad tokios šeimos vaikas bus rezus teigiamas ir dėl to susidarys sąlygos rezus izoimunizacijai, būtų apie 60 procentų. Problemų, susijusių su rezus izoimunizacija bus išvengta, jei abu tėvai bus rezus neigiami.

Rezus Konflikto Mechanizmas ir Hemolizinė Liga

Serologinis konfliktas - tai motinos ir vaisiaus kraujo grupių arba Rh (rezus) faktoriaus nesuderinamumas. Jeigu moteris, kurios Rh yra neigiamas, laukiasi kūdikio, kurio Rh yra teigiamas, jos apsauginė imuninė sistema gali būti sužadinta ir pradėti gaminti antikūnus prieš Rezus faktorių.

Eritrocitų sienelėje yra apie 400 skirtingų antigenų, tačiau pats reikšmingiausias yra Rh antigenas. Pagal jo buvimą eritrocituose žmonių kraujas skirstomas į rezus teigiamą (kai jis yra) ir rezus neigiamą (kai jo nėra). Mažiau svarbūs kraujo grupių (AB0) bei kiti antigenai. Kuomet į „rezus neigiamos“ moters organizmą dėl įvairių priežasčių (kraujo perpylimai, įvairios procedūros nėštumo metu, gimdymas) patenka „rezus teigiamas“ kraujas, prieš jį susidaro antikūnai, nėštumo metu skatinantys irti „rezus teigiamo“ vaisiaus eritrocitus.

Kiekvieno mūsų organizmas sugeba atskirti „ne savas“ molekules, ląsteles ar audinius, juos neutralizuoti ir sunaikinti. Motinos įsčiose bręstantis ir augantis vaisius lygiomis dalimis gauna motinos ir tėvo genetinį palikimą. Taip atsitinka, kai vaisiaus eritrocitai, turintys iš tėvo paveldėtas specifines molekules patenka į motinos, kurios eritrocitai tokių baltymų neturi, kraujotaką.

Pirmojo nėštumo metu, dažniausiai per gimdymą, vaisiaus eritrocitų patenka į motinos kraujotaką. Dėl rezus antigeno molekulių šie vaisiaus eritrocitai motinos identifikuojami kaip svetimos ląstelės. Prasideda imuninė reakcija. Jos metu pagaminami specifiniai apsauginiai baltymai imunoglobulinai (antikūniai), kurie geba naikinti į motinos kraują patekusius vaisiaus eritrocitus. Pirmo nėštumo metu vaisius nėra pakenkiamas, nes imuninė reakcija dažniausiai įvyksta nėštumo pabaigoje ar gimdymo metu. Pirmiausia gaminami vadinamos M klasės imunoglobulinai, kurie negali patekti per placentą į vaisiaus kraujotaką dėl didelės molekulinės masės.

Tačiau moters imuninė sistema kito nėštumo metu „prisimena“ vaisiui priklausiusias medžiagas ir pradeda gaminti G klasės imunoglobulinus, kurie lengvai gali praeiti per placentą. Sekančių nėštumų metu, jei vaisius būtų rezus teigiamas, kils vis didesnė grėsmė, kad į vaisių patekę motinos imunoglobulinai naikins eritrocitus, sukeldami vaisiui hemolizinę ligą.

Dėl serologinio konflikto kyla vaisiaus ir naujagimio hemolizinė liga. Iš motinos kraujo į vaisių patekę antikūnai sukelia raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) irimą, vadinamą hemolize. Tuomet vaisiaus kraujyje mažėja šių kraujo elementų, ryškėja mažakraujystė (anemija). Eritrocitų irimo produktai skatina kraujodaros židinius, todėl padidėja kepenys ir blužnis, o kraujyje padaugėja jaunų eritrocitų formų. Dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, poodyje ir kūno ertmėse kaupiasi skystis, sutrinka širdies veikla, vaisius gali gimti negyvas.

Lietuvoje hemolizine liga serga 6 iš 1000 naujagimių. Paprastai serga tie, kurie turi Rh D (ar kitą stiprų) antigeną, paveldėtą iš tėvo, o motina jo neturi. Rečiau susergama nesutampant kraujo grupėms, labai retai dėl kitų antigenų nesutapimo.

Rizikos veiksniai

Ligos riziką vaisiui ir naujagimiui sirgti hemolizine liga didina:

• anksčiau buvę gimdymai, savaiminiai persileidimai, nėštumo nutraukimai, negimdiniai nėštumai, cezario pjūvio operacijos, kraujo perpylimai;
• išorinis vaisiaus apsukimas gimdoje, priešlaikinis placentos atsidalijimas, kraujavimas, invazinės procedūros nėštumo metu (vaisiaus kraujo ar vandenų paėmimas tyrimams).

Ligos simptomai ir požymiai

Pagal hemolizinės ligos sunkumą skiriamos trys jos formos:

• Lengva (mažakraujystė): būdingas odos ir gleivinių blyškumas, nežymiai padidėjusios kepenys, blužnis.
• Vidutinio sunkumo (gelta): būna geltoni vaisiaus vandenys, virkštelė, pirmosiomis gyvenimo valandomis pagelsta oda ir gleivinės, ryškiai padidėja kepenys ir blužnis. Jei išauga labai didelis eritrocitų irimo produkto (bilirubino) kiekis kraujyje, kyla smegenų „apsinuodijimo“ bilirubinu (bilirubininės encefalopatijos) pavojus. Naujagimis tampa mieguistas, vangus, negydant prasideda traukuliai, nugaros raumenų mėšlungis, sutrinka kvėpavimas, ištinka koma.
• Sunki (vandenė): naujagimio būklė labai sunki, kartais jis gimsta negyvas. Po gimimo greitai sutrinka kvėpavimas ir širdies veikla. Oda būna labai blyški, su kraujosruvomis, vėliau pagelsta, padidėja kepenys ir blužnis.

Anti-D Imunoglobulino Svarba Prevencijoje

1966 metais klinikinis tyrimas Baltimorėje (JAV) ir Londone (D. Britanija) įrodė, kad rezus izoimunizaciją galima perspėti tuoj pat po gimdymo rezus neigiamoms gimdyvėms pagimdžiusioms rezus teigiamą vaisių į raumenį suleidus anti-D imunoglobuliną. 1969 metais šią rezus ligos imunoprofilaktikos taktiką aprobavo Pasaulinė sveikatos apsaugos organizacija ir ji pradėta taikyti daugelyje Šiaurės Amerikos ir Europos ligoninių. Dėl to rezus izoimunizacijos dažnis sumažėjo daugiau nei 100 kartų.

9-jame dešimtmetyje Europoje visuotinai pradėta naudoti rezus imunoprofilaktika jau nėštumo metu. Klinikiniai tyrimai nurodo, kad pradėjus taikyti imunoprofilaktiką 28 nėštumo savaitę ir po gimdymo, rezus izoimunizacijos rizika sumažėjo nuo 1,5 proc. iki 0,2 proc.

Rezus imunoprofilaktika nėra sudėtinga - tereikia tinkamu laiku moteriai į raumenį suleisti specifinio anti-D imunoglobulino - labai panašaus į tą, kuris gaminasi moters organizme rezus izoimunizacijos metu. Suleistas imunoglobulinas suriša motinos kraujyje esančius antikūnus ir tai apsaugo nuo rezus konflikto kito nėštumo metu. Imunoglobulinas yra kaip įrankis išnaikinti antikūnius!

Imunoglobulino skyrimo principai

• Tikslinga tik tuomet, jei dar neįvykusi rezus izoimunizacija. Tai patvirtinama 20 ir 27 nėštumo savaitę ištyrus nėščiąją dėl specifinių jau minėtų antikūnų. Jei jų nerandame - skiriame imunoprofilaktiką.
• Tinkamas imunoprofilaktikos laikas. Tuomet, kai didžiausia galimybė, kad į motinos kraują pateks vaisiaus eritrocitų: nėštumo pabaiga, gimdymas, invazinės procedūros nėštumo metu. Todėl 300 µg imunoglobulino moterims leidžiama 28 - 34 -ą nėštumo savaitę ir ne vėliau kaip 72 val. po gimdymo.
• Ne mažiau svarbu, kad anti-D imunoglobulinas būtų suleistas ne tik nėštumo metu ir po gimdymo, bet ir po persileidimo, negimdinio nėštumo, kai kuriais kitais kraujavimo nėštumo metu atvejais. Dar svarbiau anti-D imunoglobuliną suleisti po nėštumo nutraukimo. Nustatyta, kad rezus konfliktas dažnesnis ir sunkesnis, kai moteris nutraukia nėštumą, o ne tada, kai savaime persileidžia.
• Vieną kartą taikyta imunoprofilaktika neapsaugo nuo izoimunizacijos visą gyvenimą. Ji saugo apie 12 savaičių ir dar to pačio ar kiekvieno sekančio nėštumo metu turi būti atnaujinta. Nepaisant imunoprofilaktikos, izoimunizacijos rizika rezus neigiamoms moterims išlieka.

„Rhesonativ“: Sudėtis, Dozavimas ir Vartojimas

„Rhesonativ“ yra injekcinis tirpalas, kurio sudėtyje yra žmogaus anti-D imunoglobulino. Tirpalo spalva gali būti įvairi, nuo bespalvio iki blyškiai gelsvos ar šviesiai rudos spalvos.

Sudėtis

1 ml „Rhesonativ“ tirpalo yra:

• Žmogaus anti-D imunoglobulino 625 TV (125 mikrogramai)
• Žmogaus baltymo 165 mg.
• Imunoglobulino G yra ne mažiau kaip 95 %.
• IgA yra ne daugiau kaip 0,05 % bendro baltymo kiekio.

Vienoje 1 ml ampulėje yra 625 TV (125 mikrogramai) žmogaus anti-D imunoglobulino. Vienoje 2 ml ampulėje yra 1250 TV (250 mikrogramų) žmogaus anti-D imunoglobulino.

Dozavimas ir vartojimas

Anti-D imunoglobulino dozė nustatoma atsižvelgiant į tai, kiek į kraujotaką pateko eritrocitų, kurių Rh(D) yra teigiamas, ir į tai, kad norint neutralizuoti 0,5 ml eritrocitų, kurių Rh(D) yra teigiamas, ar 1 ml kraujo, kurio Rh (D) yra teigiamas, reikia maždaug 10 mikrogramų (50 TV) anti-D imunoglobulino.

Vaistinis preparatas skiriamas į raumenis. Jeigu reikia didelės dozės (>2 ml vaikams ar > 5 ml suaugusiesiems), rekomenduojama ją padalyti ir švirkšti į skirtingas vietas. Jei leisti į raumenis negalima (esant kraujavimo sutrikimams) ir jei nėra į veną leidžiamo vaistinio preparato, injekciją galima atlikti po oda.

Kontraindikacijos ir įspėjimai

Imunoglobulino negalima vartoti, jei yra padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Svarbu užtikrinti, kad „Rhesonativ“ nebūtų sušvirkštas į kraujagyslę, nes yra šoko pavojus. Šis vaistinis preparatas netinka asmenims, kurių Rh (D) yra teigiamas, ir tiems, kurie jau imunizuoti Rh(D) antigenui.

Po vaistinio preparato vartojimo pacientą stebėti mažiausiai 20 minučių, o jei jo netyčia buvo sušvirkšta į veną, mažiausiai 1 valandą. Retai žmogaus anti-D imunoglobulinas gali sukelti kraujospūdžio kritimą ir anafilaksinę reakciją net tiems pacientams, kurie gerai toleravo ankstesnį gydymą. Nėštumo ir žindymo laikotarpiu šis vaistinis preparatas skirtas vartoti ir yra saugus. Poveikio gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus nestebėta.

Po imunoglobulino sušvirkštimo gali laikinai padidėti įvairių pasyviai perpiltų antikūnų kiekis paciento organizme, o dėl to gali būti gauti klaidingai teigiami kai kurių serologinių tyrimų rezultatai. Aktyvią imunizaciją gyvų virusų vakcina (pvz., tymų, kiaulytės ar raudonukės) rekomenduojama atidėti 3 mėnesiams nuo paskutinės anti-D imunoglobulino dozės, kadangi gyvų virusų vakcinos efektyvumas gali sumažėti.

Nepageidaujamas poveikis

Injekcijos vietoje gali būti skausmas ir jautrumas. Tarp praneštų nepageidaujamų poveikių yra: hemolizinė reakcija, anafilaksinis šokas, padidėjęs jautrumas, galvos skausmas, tachikardija, hipotenzija, švokščiantis kvėpavimas, vėmimas, pykinimas, odos reakcijos (eritema, niežėjimas, dilgėlinė), artralgija, karščiavimas, krūtinės skausmas, bendras negalavimas, šaltkrėtis, injekcijos vietos reakcija (patinimas, skausmas, sukietėjimas, šiluma, bėrimas).

Rezus Antikūnų Nustatymas ir Nėštumo Priežiūra

Nustačius nėščiai moteriai neigiamą rezus faktorių, jai būtina išsamiai paaiškinti apie galimas neigiamas rezus konflikto pasekmes. Pastojus, pirmo apsilankymo pas gydytoją metu, išsiaiškinama vyro ir moters kraujo grupė bei Rh faktorius. Jei moters Rh yra neigiama, nustatomas antikūnų prieš Rh faktorių kiekis jos kraujyje, išsiaiškinami rizikos veiksniai.

Antikūnų nustatymas - tai kraujo tyrimas, parodantis, ar organizmas gamina antikūnus prieš rezus (Rh) faktorių. Tyrimas leidžia įvertinti imuninę reakciją, kuri gali būti pavojinga nėštumo metu ar atliekant kraujo perpylimą. Tai prevencinis tyrimas, padedantis išvengti rimtų komplikacijų. Jis nereikalauja badavimo ar specialios dietos, kraujo mėginys paimamas iš venos, procedūra trunka 1-2 minutes. Tyrimo rezultatai dažniausiai gaunami per tą pačią dieną arba per 1 darbo dieną, priklausomai nuo laboratorijos.

Ką reiškia tyrimo rezultatai?

• Jei antikūnų nerasta: Tai gera žinia - šiuo metu rizikos nėra. Nėštumo metu tokiais atvejais dažnai taikoma profilaktika (anti-D imunoglobulinas), kad antikūnai nesusiformuotų ateityje.
• Jei rezus antikūnai nustatyti: Tai reiškia, kad organizmas jau reaguoja į Rh faktorių. Reikalinga atidesnė gydytojo priežiūra, galimi papildomi tyrimai ir nuolatinė situacijos kontrolė. Jeigu moters, kuri turi neigiamą kraujo grupę, kraujyje jau nustatomi pasigaminę antikūnai, imunoprofilaktika tampa neefektyvi, nes vaisius turi jau padidintą mažakraujystės išsivystymo riziką. Tuomet gydytojų užduotis - visą dėmesį skirti nėščiajai ir laiku diagnozuoti mažakraujystę vaisiui.

Gydymas nustačius antikūnus

Lietuvoje nėščiosios dėl rezus izoimunizacijos tiriamos esant 16-20 nėštumo savaitei. Jei antikūnų randama, jie tiriami kartą per mėnesį nuo 20 nėštumo savaitės. Antikūnų kiekiui didėjant, atliekama amniocentezė - tyrimui paimama vaisiaus vandenų (ultragarso kontrolėje duriama per pilvo sieną ir pritraukiama į švirkštą) bei nustatomas vaisiaus hemolizinės ligos sunkumas pagal juose esančią bilirubino koncentraciją. Vaisius papildomai tiriamas ultragarsu, vertinama jo smegenų kraujotaka. Vaisiaus kraujotakos tyrimas dopleriu, vertinant kraujotakos dinamines ypatybes vidurinėje smegenų, blužnies arterijoje ir kituose kraujo induose, leidžia patikimai prognozuoti vaisiaus mažakraujystės laipsnį. Šis naujas diagnostikos metodas plačiai taikomas tiriant nėščiąsias Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.

• Esant lengvo laipsnio vaisiaus pažeidimui, amniocentezė kartojama po 3 savaičių, gimdymas numatomas laiku.
• Esant vidutinio sunkumo hemolizinei ligai, tyrimai kartojami po 2 savaičių. Jei bilirubino kiekis nedidėja, gimdymas numatomas 37-38 nėštumo savaitę. Bilirubino koncentracijai didėjant, elgiamasi kaip sunkios hemolizinės ligos atveju.
• Esant sunkiai hemolizinei ligai, atliekamas kraujo perpylimas gimdoje esančiam vaisiui. Jis kartojamas kas 7-10 d. ir gimdymas numatomas 34-35 nėštumo savaitę.

Tačiau jei nėštumas mažesnis nei 32 savaitės, taip anksti gimusiam naujagimiui dažnai pasitaiko įvairių komplikacijų, todėl racionalu vaisiaus mažakraujystę (anemiją) gydyti dar jam būnant gimdoje. Gydant sunkią vaisiaus anemiją, kaip ir suaugusiųjų, reikia perpilti kraujo. Vaisiui tai įmanoma atlikti kordocentezės pagalba. Kordocentezė - tai adatos įvedimas į vaisiaus virkštelės ar kepenų veną, atliekama ultragarso kontrolėje. Adata patekus į vaisiaus kraujagyslę, galima tiksliai nustatyti vaisiaus anemijos laipsnį ir perpilti reikiamą kraujo kiekį. Prireikus procedūrą galima kartoti. Kordocentezė ir kraujo perpylimas JAV ir kai kuriose Europos šalyse naudojama jau daugiau nei 20 metų ir išgelbėjo daug naujagimių gyvybių.

Nėštumo Planavimas ir Mitai apie Rezus Konfliktą

Jokio papildomo pasiruošimo planuojant nėštumą nėra. Kaip ir kiekvienai nėščiajai, reikia gerti folinę rūgštį, kontroliuoti savo lėtines ligas. Jei ankstesniojo nėštumo metu moters kraujyje buvo nustatyti antikūnai, tolesni jos nėštumai turi būti prižiūrimi perinataliniame centre. Moterys daug domisi, skaito ir daug dalykų jau žino pačios. Dabartinės galimybės vaisiaus kraujo grupę leidžia sužinoti dar jam negimus, todėl nemažai moterų pasinaudoja šiuo tyrimu.

Mitos apie Rezus faktoriaus neatitikimą

Tačiau pasitaiko ir baimių: moterys galvoja, kad jei su pirmu nėštumu viskas buvo gerai, tai antrasis nėštumas tikrai bus su komplikacijomis. Tačiau jeigu moteriai laiku suteikiama pagalba ir atitinkamai prižiūrimas nėštumas, jokio pavojaus neturėtų kilti.

Dar vienas mitas - esant rezus faktoriaus neatitikimui, dažniau įvyksta persileidimai. Bet mokslinių įrodymų nėra, kad persileidimas susijęs su rezus faktoriaus neatitikimu. Taip pat esu girdėjusi, kad gali atsirasti vaisiaus raidos anomalijų, tačiau tokių mokslinių įrodymų taip pat nėra.

Lietuvoje yra puikiai sutvarkyta perinatalinė pagalba. Kiekvienai nėščiajai nustatoma kraujo grupė ir jos rezus faktorius. Remiantis nėščiųjų priežiūros protokolu, jei moters kraujo grupė yra rezus neigiama ir yra nustatomas antikūnų titras, rodantis, jog kraujyje jau yra antikūnų, moteris atsiunčiama į perinatologijos centrą, pavyzdžiui, Kauno klinikas.

Gydytojai akušeriai ginekologai žino, jog 28-30 savaitėmis moteriai reikia taikyti imunoprofilaktiką - suleisti imunoglobuliną. Ši paslauga Lietuvoje yra nemokama ir prieinama kiekvienai nėščiajai. Taikant imunoprofilaktikos gydymą, labai rimtų rezus neatitikimo atvejų, kuomet reikėtų dar negimusiam vaisiui perpilti kraują, šiandien pasitaiko labai retai.

Gerai organizuota nėščiųjų priežiūra, nepamiršti tradiciniai ir įsisavinti nauji diagnostikos ir gydymo metodai, kvalifikuota pagalba naujagimiui leidžia užtikrinti, kad nėštumas ir gimdymas rezus izoimunizacijos atveju būtų maksimaliai saugus.

tags: #imunoglobulinas #nestumo #metu

• „Kėdainių Viltis“ reikšmė Lietuvos socialinės globos sistemoje
• Nuo sėklos iki piešinio su vaikais
• Svarba renkantis šampūną vaikams
• Moters, suktis ir visus mylėti
• kodėl svarbus tautinis ugdymas ikimokykliniame amžiuje