Meningokokinė infekcija vaikams: simptomai, priežastys ir efektyvi prevencija

Meningokokinė infekcija yra reta, bet itin pavojinga liga, kurią galima efektyviai kontroliuoti per ankstyvą diagnostiką, skubų gydymą ir prevenciją. Tai ūmi bakterinė infekcija, plintanti oro lašeliniu būdu, artimai bendraujant su sergančiuoju ar bakterijų nešiotoju. Liga yra itin pavojinga dėl savo greitos eigos - be skubaus gydymo ji gali baigtis mirtimi per kelias valandas. Neatsitiktinai dar 1919 m. gydytojas W. W. Herrick, aprašydamas meningokokinę infekciją, pasakė frazę, kuri aktuali ir šiandien: „jokia kita infekcija taip greit nenužudo“. Šiandien daugiau kaip 10 % mirtingumo atvejų sukelia būtent ši liga, o dažniausios jos aukos - maži vaikai.

Meningokokinė infekcija pavojinga įvairaus amžiaus žmonėms, tačiau dažniausiai ja serga vaikai iki penkerių metų. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, pernai Lietuvoje užregistruotas 81 susirgimo meningokokine infekcija atvejis, iš kurių pusė - 40, vaikų iki penkerių metų. Pernai vienuolika susirgusiųjų mirė, tarp kurių penki vaikai iki penkerių metų. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, kasmet pasaulyje registruojama apie 500 000 meningokokinės infekcijos atvejų, iš kurių apie 10 % baigiasi mirtimi. Kasmet ES ir (arba) EEE šalyse užregistruojama vidutiniškai maždaug 2 000 šios ligos atvejų, nors pandemijos laikotarpiu šis skaičius sumažėjo.

Kas sukelia meningokokinę infekciją ir kaip ji plinta?

Meningokokinę infekciją sukelia Neisseria meningitidis bakterija. Ši bakterija, dar vadinama meningokoku, kolonizuoja viršutinius kvėpavimo takus tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Išskiriama daug jos tipų, tačiau labiausiai paplitę yra A, B, C, Y ir W135 tipai. Žinoma daugiau nei 13 jos serogrupių, tačiau dažniausiai susirgimus sukelia A, B, C, W-135 ir Y. Lietuvoje labiausiai paplitęs ir daugiausiai pavojingų ligų bei jų komplikacijų sukelia B tipo meningokokas. Pavyzdžiui, keliaujant į Subsacharinės Afrikos regioną rekomenduojama pasiskiepyti nuo A tipo meningokoko.

Meningokokinė infekcija plinta oro lašeliniu būdu, artimai bendraujant su sergančiuoju ar bakterijų nešiotoju. Infekcija perduodama tik nuo žmogaus žmogui: oro-lašeliniu būdu, artimo kontakto metu - kosint, čiaudint, bučiuojantis ar dalijantis indais. Bakterijos taip pat gali niekam nekenkdamos gyventi kai kurių žmonių gerklėje ir nosyje. Užsikrėsti galima tiek nuo sergančiojo, tiek nuo sveiko bakterijų nešiotojo, kuris nejaučia jokių simptomų: jiems kosint ar čiaudint bakterijos patenka į aplinką, jomis gali užsikrėsti aplinkiniai. Meningokokinė infekcija neplinta taip lengvai ir greitai kaip vėjaraupiai, gripas ar kitos oro lašeliniu būdu plintančios ligos. Laikotarpis nuo užsikrėtimo iki pirmųjų simptomų - vidutiniškai trunka 3-4 dienas, nors inkubacinis periodas dažniausiai trunka keturias dienas, tačiau gali svyruoti nuo 1 iki 10 dienų.

Rizikos grupės ir pažeidžiamumas

Meningokokine infekcija serga įvairaus amžiaus žmonės, tačiau dažniausiai - vaikai iki 5 metų amžiaus. Nors ši infekcija gali paliesti bet kurio amžiaus žmogų, maži vaikai ir paaugliai priklauso didžiausiai rizikos grupei, taip pat vyresni nei 65 metų amžiaus asmenys, kurių imunitetas yra nusilpnėjęs, ar asmenys, sergantys lėtinėmis ligomis. Jų imuninė sistema dar nesubrendusi arba jie dažnai būna aplinkoje, kur artimas bendravimas yra neišvengiamas (mokyklos, studentų bendrabučiai). Meningokokinė infekcija labiausiai mėgsta rudens - pavasario sezonus. Infekcija taip pat pavojinga žmonėms, kurių imunitetas nusilpęs dėl kitų ligų ar vaistų vartojimo, streso, žalingų įpročių.

Meningokokinės infekcijos formos

Meningokokinė infekcija - tai ligų grupė, kurią sukelia Neisseria meningitidis bakterija. Ši bakterija gali prasiskverbti į kraują ir apsaugines membranas, supančias smegenis ir nugaros smegenis, sukeldama dvi pagrindines ligos formas: meningitą ir meningokokemiją. Taip pat skiriama lokali ir mišri forma.

• Lokali meningokokinė infekcija. Šios infekcijos atveju meningokokas būna nosyje ir ryklėje, tačiau toliau į organizmą neišplinta. Ši forma gali neturėti jokių simptomų, tuomet žmogus savo nosyje ir ryklėje nešiojasi meningokoką, tačiau nejaučia jokio sveikatos pablogėjimo arba serga paprasčiausia sloga nuo kurios pasveiksta ir dažniausiai net nesužino, kad buvo užsikrėtę meningokokine infekcija.
• Meningitas. Galvos smegenų dangalų uždegimas. Tai dažniausia ir palyginti lengva ligos forma. Meningitui būdingas apsauginių membranų (meningų), dengiančių smegenis ir nugaros smegenis, uždegimas.
• Meningokokcemija (meningokokinis sepsis). Bakterijų patekimas į kraują, kraujo užkrėtimas. Tai yra reta, tačiau labai sunki ligos forma. Meningokokcemija reiškia bakterijų buvimą kraujyje, kuris gali sukelti sunkią sepsį. Skiriamos trys formos: tipinė, žaibinė ir lėtinė. Ši forma dar skirstoma į tipinę ir į žaibinę.
• Mišri forma. Kai pasireiškia ir meningito, ir meningokokemijos simptomai.

Simptomai: kaip atpažinti meningokokinę infekciją?

Meningokokinės ligos simptomai gali skirtis priklausomai nuo to, ar infekcija yra meningitas, ar meningokokcemija, ir išsivysto labai greitai, per 1-2 dienas. Simptomai gali būti nespecifiniai, todėl liga dažnai supainiojama su gripu ar kitomis infekcijomis.

Ankstyvieji ir nespecifiniai požymiai

Pirmieji ligos požymiai panašūs į peršalimo - sloguojama, skauda gerklę, pakyla temperatūra. Pirmieji meningokoko požymiai gali būti itin nespecifiniai - karščiavimas, vangumas, galvos skausmas. Ankstyvieji požymiai yra karščiavimas, stiprus galvos skausmas, kaklo sustingimas, pykinimas ir jautrumas šviesai. Daliai pacientų infekcijos pradžioje gali pasireikšti tik nespecifiniai simptomai - karščiavimas, vangumas, vėmimas, galvos skausmas.

Karščiavimas ir bendra savijauta

Meningokokinei infekcijai būdinga labai aukšta temperatūra 39-40°C ir didesnė. Jai kylant vaiką kamuoja šaltkrėtis (vaikas labai dreba), jo pėdos ir plaštakos būna labai šaltos, jos gali pamėlynuoti, oda pasidaro marmurinė. Temperatūra, davus reikiamą vaistų nuo temperatūros dozę, krenta labai sunkiai ir nenukrenta iki normalios, vos tik jai sumažėjus ji staiga, po 2-3 valandų, ar net greičiau vėl pakyla ir būna labai aukšta. Pats pagrindinis bruožas yra tas, kad vaikas net nukritus temperatūrai iki normalios jaučiasi labai blogai - jis nori gulėti, atsisako valgyti, gerti, nenori žaisti, bendrauti, yra vangus, gulinėja, verkšlena ar atvirkščiai yra neįprastai labai sudirgęs, miegodamas dejuoja, stena. Susirgęs žmogus gali neturėti apetito ir tai yra normalu, tačiau labai svarbu, kad ligonis nuolat gurkšnotų vandenį, vaikams reikėtų siūlyti gerti kas 10-15 minučių.

Meningokokinis bėrimas - kritinis ženklas

Pavojinga meningokokinė infekcija išsiskiria ligai būdingu hemoraginiu bėrimu. Skiriamasis ligos požymis - meningokokinis bėrimas. Jis būna „žvaigždinės“ formos, dažniausiai sėdmenų ir šlaunų srityje, ir, paspaudus, neišnyksta. Tai vienas iš signalų, kad situacija kritinė ir būtina skubi pagalba. Pagrindinis kraujo užkrėtimo požymis yra hemoraginis bėrimas, tačiau jis būna tik dviem trečdaliams žmonių sergančių generalizuota forma. Pirmieji bėrimo elementai paprastai atsiranda ant sėdmenų ir šlaunų, nors jie gali būti ir kitoje kūno vietoje. Bėrimas dažniausiai atsiranda progresuojant ligai ir rodo, kad jau pažeidžiama kraujotaka. Bėrimas yra netaisyklingos formos, įvairaus dydžio, kartais primena žvaigždėtą dangų, todėl vadinami žvaigždiniu bėrimu. Bėrimo intensyvumas būna įvairus: nuo pavienių, vos įžiūrimų bėrimo elementų iki gausių hemoragijų.

Nuo kitų bėrimų hemoraginį galima atskirti pagal tai, kad jį paspaudus jis neišnyksta ir būna teigiamas stiklinės mėginys (stiklinės testas). „Stiklinės“ testas atliekamas taip: skaidraus stiklinio indo kraštas lengvai prispaudžiamas prie bėrimo. Jei bėrimas spaudžiant neišnyksta ir lieka matomas per stiklą, testas laikomas teigiamu. Alerginis bėrimas paprastai pabąla ar išnyksta prispaudus stiklu ar pirštu, todėl atrodo „judantis“ odos paviršiuje. Meningokokinis bėrimas taip pat būna netaisyklingų formų, įvairaus dydžio, dažnai primenantis žvaigždes ar taškelius, ir pirma pasireiškia ant sėdmenų bei šlaunų. Nors meningokoko bėrimas yra vienas svarbiausių ligos požymių, jis ne visada pasireiškia ankstyvoje stadijoje.

Meningito simptomai

Jei meningokokas nukeliauja į galvos smegenis ir sukelia jos dangalų uždegimą - meningitą, vaiką šalia karščiavimo, blogos savijautos ir bėrimo (jei meningitas yra kartu su meningokokemija) kamuos stiprūs galvos skausmai, mažesniems vaikams būdingi neramumo priepuoliai. Sutrinka apetitas, vaikas gali visiškai atsisakyti valgyti. Taip pat prasideda vėmimo priepuoliai. Išsivėmus vaiko būklė nepalengvėja, vėmimas kartojasi. Kūdikiams būdingas pasikartojantys neramumo, dirglumo priepuoliai arba atvirkščiai kūdikis būna labai apatiškas, daug miega, yra sunkiai prižadinamas. Meningokokinės infekcijos labai bijo mažų vaikų tėvai, nes ji pavojinga gyvybei ir labai greitai progresuoja. Visi aukščiau minėti simptomai (karščiavimas, bėrimas, sujaudinimas, dirglumas, mieguistumas, apatija, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, sustingę sprando raumenys, meninginiai simptomai) būdingi ir suaugusiems asmenims. Suaugę žmonės gali tiksliau apibūdinti savo būklę.

Diagnozavimas

Meningokokinės ligos diagnozė prasideda nuo išsamaus klinikinio įvertinimo. Sveikatos priežiūros specialistai surinks išsamią paciento anamnezę, įskaitant neseniai persirgtas ligas, skiepijimo statusą ir kontaktą su sergančiais asmenimis. Įtarus meningokokinę infekciją reikia nedelsti ir kuo skubiau vykti į gydymo įstaigą. Diagnozė patvirtinama atlikus kraujo, smegenų skysčio (jei yra meningito simptomai) bendruosius ir bakteriologinius tyrimus. Diagnozei patvirtinti atliekami kraujo tyrimai ir smegenų skysčio tyrimas (likvoro tyrimas). Juosmens punkcija (stuburo bakstelėjimas): Šios procedūros metu paimamas smegenų skystis (CSF), siekiant patikrinti, ar nėra bakterijų ir uždegiminių ląstelių. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi atsižvelgti į kitas ligas, kurios gali pasireikšti panašiais simptomais, įskaitant virusinį meningitą, encefalitą ir kitas bakterines infekcijas. Ši liga yra klastinga, nes tipiniai simptomai gali pasireikšti ne iš karto, o gydymo įstaigoje atlikti kraujo tyrimai pirmosiomis valandomis gali nieko nerodyti.

Gydymas: kaip valdoma meningokokinė infekcija?

Susirgus lokalizuota, lengva ligos forma, jokio specifinio gydymo neprireikia. Tačiau susirgus generalizuota, sunkia ligos forma, pastebėjus įtartinus simptomus būtina nedelsiant nė akimirkos kreiptis į gydymo įstaigą! Meningokokinė infekcija yra situacija, kai žmogui būtina skubi medicinos pagalba, todėl itin svarbu, kad gydymas būtų pradėtas nedelsiant. Žaibinė forma gali progresuoti per kelias valandas, todėl svarbiausia - kuo skubiau pradėti antibakterinį gydymą. Ši infekcija gydoma antibiotikais.

Meningokokinės ligos gydymas paprastai apima hospitalizaciją ir intraveninių antibiotikų skyrimą. Sunkiais atvejais uždegimui mažinti ir komplikacijoms išvengti gali būti skiriami kortikosteroidai. Gydymas paprastai apima intraveninius antibiotikus ir palaikomąją priežiūrą. Kontaktą su sergančiuoju turėję žmonės dažnai gydomi profilaktiškai - jiems taikoma antimikrobinė chemoprofilaktika.

Komplikacijos ir ilgalaikės pasekmės

Kadangi meningokokinė infekcija progresuoja labai greitai, jos pasekmės gali būti sunkios net ir pradėjus gydymą. Susirgus generalizuota, sunkia ligos forma (ypač jeigu ji yra žaibinė) galimi įvairūs organų pažeidimai, siejami su meningokokiniu sepsiu. Gali pasireikšti įvairūs širdies dangalų ir raumens uždegimai, inkstų nepakankamumas, stiprus plaučių uždegimas ir pan. Dėl meningokokinio sepsio nulemtų kraujotakos sutrikimų, atsiranda įvairios odos ir kitų minkštųjų audinių nekrozės, gali prireikti persodinti pažeistus odos plotus arba vėliau gydyti likusius randus. Žaibinė ligos forma gali sukelti stiprų kraujagyslių pažeidimą, dėl kurio sutrinka galūnių kraujotaka. Meningokoko infekcija pažeidžia kraujagysles, todėl audiniai negauna pakankamai deguonies ir maistinių medžiagų. Jei ši būklė progresuoja, pažeidžiami organai, smegenų dangalai ar kraujotaka.

Trumpalaikės komplikacijos gali kilti ūminės ligos fazės metu, o ilgalaikės komplikacijos gali išsivystyti dėl pačios ligos ar jos gydymo. Tarp ilgalaikių pasekmių gali būti neurologiniai sutrikimai ir klausos netekimas. Svarbiausia - suprasti, kad greitas infekcijos atpažinimas ir gydymas gali ženkliai sumažinti komplikacijų riziką. Meningokokinės ligos eiga gali labai skirtis priklausomai nuo diagnozės nustatymo ir gydymo savalaikiškumo. Greitai kreipiantis dėl medicininės pagalbos, daugelis žmonių visiškai pasveiksta.

Meningokokinė infekcija gali turėti didžiulį poveikį pacientų ir jų šeimų gyvenimui. Greita ligos eiga sukelia stresą ir baimę, o hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje dažnai trunka savaites. Išgyvenusieji gali patirti ilgalaikes pasekmes, tokias kaip klausos praradimas, neurologiniai sutrikimai ar galūnių amputacijos, kurios riboja mokymąsi, darbą ar savarankiškumą. Psichologinis poveikis taip pat reikšmingas - pacientai ir jų artimieji gali patirti nerimą, depresiją ar baimę dėl ligos pasikartojimo. Norint valdyti ligos poveikį, būtina bendradarbiauti su gydytojais, reabilitacijos specialistais ir psichologais. Po gydymo svarbu reguliariai tikrintis sveikatą, stiprinti organizmą ir laikytis prevencinių priemonių, tokių kaip skiepijimas.

Prevencija

Apsisaugoti nuo meningokokinės infekcijos padeda kelių lygių prevencija: asmens higiena, rizikos situacijų mažinimas ir skiepai. Meningokokinė infekcija yra labai pavojinga liga, tačiau ją sukeliančios bakterijos nėra itin atsparios. Specialistai primena, kad meningokoko bakterija yra neatspari aplinkos poveikiui ir greitai žūsta, todėl patalpas (ypač kur būna daug žmonių) rekomenduojama dažnai vėdinti ir valyti drėgnu būdu. Ne. Meningokokinė bakterija nėra atspari išorinei aplinkai ir greitai žūsta ant paviršių. Užsikrėsti galima tik tiesiogiai nuo žmogaus žmogui - oro-lašeliniu būdu, artimo kontakto metu (kosint, čiaudint, bučiuojantis, dalijantis indais).

Domėkitės savo aplinka, stenkitės sužinoti apie susirgimus artimoje aplinkoje, kad galėtumėte kuo anksčiau pastebėti ligos simptomus ir nedelsiant pradėti gydytis. Susirgę laikykitės etiketo ir stenkitės neužkrėsti kitų žmonių - čiaudėdami ar kosėdami prisidenkite burną, panaudotas nosines išmeskite. Gydykitės namuose ar gydymo įstaigoje, neikite į darbą, sergančių vaikų neveskite į darželį, mokyklą. Higiena gali sumažinti riziką, tačiau ji negali visiškai apsaugoti nuo meningokokinės infekcijos. Vis dėlto, higiena nėra pakankama apsaugos priemonė, nes meningokokas perduodamas tiesioginio bendravimo metu ir gali plisti net nuo besimptomio nešiotojo.

Artimą sąlytį su ligoniu turėjusiųjų grupei priklauso: šeimos nariai; asmenys, gyvenantys ir miegantys toje pačioje patalpoje (kareivinėse, internatuose ir kt.); kiti asmenys, turėję artimą sąlytį (bučiniai, kontaktas su seilėmis, valgymas iš bendrų indų, naudojimasis susirgusiojo dantų šepetuku, reanimacija, t. y. gaivinimas „burna į burną“, intubacija ir kt.). Artimai kontaktavusiems asmenims rekomenduojama kreiptis į savo šeimos gydytoją, kad šis profilaktiškai paskirtų vienkartinę antibakterinių vaistų dozę. NVSC specialistai epidemiologinio tyrimo metu nustatę artimą sąlytį turėjusius asmenis, skiria jiems profilaktines priemones - siuntimą pas gydytoją, kuris paskirs vaistus. Visi kolektyvo nariai turi stebėti savo sveikatą dešimt dienų. Visiems kitiems ugdymo įstaigos nariams - kitų klasių mokiniams, mokytojams, neįtrauktiems į sąlytį turėjusių asmenų sąrašą, specifinės profilaktikos priemonės netaikomos.

Vakcinacija

Vakcinacija yra veiksmingiausias būdas išvengti meningokokinės ligos. Be to, jos galima išvengti pasiskiepijus. Lietuva yra karštasis meningokoko B sukeltos infekcijos taškas Europoje - rizika susirgti Lietuvoje yra didžiausia. Kadangi, B grupės meningokokas Lietuvoje yra sutinkamas dažniausiai, tad skiepas nuo šio tipo meningokoko yra pats svarbiausias. Smagu, kad 20 metų kurta „Bexsero®“ (B grupės meningokokinė) vakcina jau keletą metų yra prieinama ir Lietuvoje. Ši vakcina yra saugi ir panašiai toleruojama kaip ir kitos vakcinos. Skiepai suteikia didelę, bet ne absoliučią apsaugą. Vakcinos sumažina riziką susirgti ir žymiai sumažina sunkių ligos formų tikimybę, tačiau, kaip ir dauguma vakcinų, jos negali užtikrinti 100 % apsaugos. Imuniteto trukmė gali skirtis pagal vakcinos tipą, amžių ir individualų imuninio atsako stiprumą. Apsauga gali išlikti kelerius metus, tačiau kai kuriems žmonėms rekomenduojamos sustiprinančios dozės, ypač paauglystėje ar padidėjus rizikai.

Nuo 2018 m. liepos 1 d. kūdikiai skiepijami nuo B tipo meningokokinės infekcijos. Nuo š. m. liepos 1 d. į Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių bus įtraukti skiepai nuo meningokokinės infekcijos. Pagal Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių skiepijami 3 mėn., 5 mėn. ir 12-15 mėn. amžiaus kūdikiai. Lietuvoje pagal profilaktinį vaikų skiepijimų kalendorių nuo B tipo meningokokinės infekcijos nemokamai skiepijami kūdikiai nuo 3 mėnesių amžiaus. Taip. Lietuvoje kūdikiai gali būti skiepijami nuo 2 mėnesių amžiaus vakcina „Bexsero“. Skiepijimo schema priklauso nuo vaiko amžiaus ir apima 2-3 dozes. Nuo 2018 metų pagal patvirtintą vaikų profilaktinių skiepų kalendorių šia vakcina nemokamai skiepijami vaikai nuo 2 mėnesių amžiaus. Vyresni vaikai valstybės lėšomis nebus skiepijami, tačiau juos rekomenduojama skiepyti tėvų ir globėjų lėšomis, siekiant apsaugoti vaikus nuo šios klastingos ligos. Savo lėšomis pasiskiepyti gali visi asmenys, nepriklausomai nuo amžiaus.

Lietuvoje naudojamos dvi vakcinos nuo meningokokinės infekcijos - „Bexsero“ ir „Trumenba“. „Bexsero“ vakcina skiriama kūdikiams nuo 2 mėnesių amžiaus ir vyresniems vaikams. „Trumenba“ vakcina naudojama vaikams nuo 10 metų ir suaugusiesiems. Kitomis vakcinomis, siekiant apsisaugoti nuo A, C, Y ir W-135 meningokokinės infekcijos tipų sukeliamų ligų, skiepytis rekomenduojama visiems, keliaujantiems į didelės meningokokinės infekcijos rizikos šalis. ES užregistruotos kelios vakcinos, kuriomis pasiskiepijus galima apsisaugoti nuo tam tikrų rūšių (serogrupių) meningokokų. ES ir (arba) EEE šalyse, kuriose patvirtintos skirtingos skiepijimo programos, daugiausia rekomenduojama skiepyti kūdikius ir paauglius. Bet kokio amžiaus žmonėms gali būti rekomenduojama pasiskiepyti tokia vakcina ir jie gali pasiskiepyti ja po rekomenduojamo amžiaus. Tam tikroms didelės rizikos grupėms priskiriamiems žmonėms gali būti taikomos specialios rekomendacijos dėl skiepijimo.

Kada kreiptis į gydytoją?

Meningokokinė liga yra rimta infekcija, kurią reikia greitai atpažinti ir gydyti. Įtarus meningokokinę infekciją reikia nedelsti ir kuo skubiau vykti į gydymo įstaigą. Jei pastebite meningokokinę infekciją signalizuojančius simptomus, tokius kaip stiprus karščiavimas, kaklo sustingimas, bėrimas, mieguistumas ar sąmonės sutrikimai, nedelsdami kreipkitės į skubiosios pagalbos skyrių ar gydytoją. Ypatingai skubiai reaguokite, jei simptomai pasireiškia vaikui, kūdikiui ar asmeniui su silpna imunine sistema.

Grįžus namo reikia stebėti savo ar vaiko savijautą: ar ji neblogėja, kas valandą apžiūrėti save ar vaiką nuo galvos iki kojų ar neatsirado tipiškas hemoraginis bėrimas. Venkite savarankiško gydymo, ypač vaistais nuo karščiavimo ar skausmo be gydytojo nurodymų, nes tai gali užmaskuoti ligos eigą. Jei svarstote prevencines priemones, tokias kaip meningokokinė vakcina ar higienos stiprinimas, aptarkite tai su gydytoju, kad jos būtų tinkamos jūsų ar jūsų vaiko situacijai.

tags: #eisiskese #nuo #meningokoko #mire #vaikas

• sužinokite daugiau apie atsisluoksniavimą nėštumo pradžioje
• Išmokos vaiko priežiūros metu
• Kaip numegzti kepurę šalmą vaikui
• Įvykis, pakeitęs Romos likimą
• Sužinokite apie pernešiotą nėštumą