Gimdymo biologija: procesas ir priežiūra

Gimdymas - placentinių žinduolių fiziologinis procesas, kurio metu vaisius iš gimdos yra išstumiamas į išorę. Tai fiziologinis procesas, kai išnešiotas vaisius (37-41 savaitės + 6 dienos), gimdos susitraukimų veikiamas, gimsta natūraliais gimdymo takais. Paprastai naujagimis gimsta 38-41 nėštumo savaitę (maždaug suėjus 9 nėštumo mėnesiams arba 280 dienų). Jeigu gimsta anksčiau - tai vadinama priešlaikiniu gimdymu, jeigu vėliau - užsitęsusiu nėštumu.

Normalus fiziologinis gimdymas paprastai prasideda 280-ąją dieną (40-ąją nėštumo savaitę) (nėštumo pradžia laikoma pirmoji paskutinių mėnesinių diena) arba tęsiasi 10 mėnulio mėnesių, arba 9 kalendorinius mėnesius. Nėštumą palaiko ir gimdymą sukelia daug veiksnių: hormoniniai, biocheminiai, nerviniai, mechaniniai ir kt. Dabar aiškinama, kad gimdymą sukelia gimdos ir viso kūno biocheminiai, hormoniniai, nervų sistemos pokyčiai, sumažėjęs požievio ir galvos smegenų žievės jaudrumas. Nėštumo pabaigoje išsiskiria daugiau biologiškai aktyvių medžiagų, kurios skatina susitraukti gimdos raumenis, - acetilcholinas, prostaglandinai, oksitocinas, glikogenas, estrogenai, glutationas ir kt. Nėštumo pabaigoje sumažėja progesterono, kuris slopina gimdos susitraukimus, be to, padidėja Ca2+ ir K+ jonų (Ca2+ didina gimdos raumenų tonusą ir jautrumą okcitocinui, o K+ stiprina motorinę gimdos funkciją). Gimdymo procesą reguliuoja CNS. Dėl šių veiksnių sustiprėja gimdos sienoje esančių interoreceptorių dirginimas. Jų impulsai perduodami į CNS ir tam tikrą laiką gimdos sienelėje atsiradusį jaudinimą sulaiko galvos smegenų žievė. Suaktyvėjus požievio vegetaciniams centrams, gimda refleksiškai susitraukia ir prasideda gimdymo sąrėmiai, kurie nebeslopinami.

Artėjančio gimdymo požymiai

Nėštumo pabaigoje, likus kelioms dienoms ar savaitėms iki gimdymo, pasireiškia tam tikri organizmo pokyčiai, signalizuojantys apie artėjančią gimdymo pradžią. Šie požymiai apima:

• Nėštumo pabaigoje (apie 2 savaites iki gimdymo) gimdos dugnas šiek tiek nusileidžia žemyn. Taip pat 36-38 savaitę gimdos dugnas nusileidžia žemyn.
• Likus kelioms dienoms iki gimdymo truputį sumažėja nėščiosios svoris.
• Vaisiaus galvutė spaudžiasi prie mažojo dubens įeigos (įėjimo plokštumos) ir prisilenkia, todėl kūno svorio centras truputį pasislenka į priekį, o pečiai ir galva šiek tiek atsilošia - „išdidi eisena“.
• Gimda tampa labai jautri, net silpni dirgikliai gali sukelti jos susitraukimus.
• Prieš gimdymą gimdos kaklelis suminkštėja, sutrumpėja, truputį prasiveria.
• Pakinta gimdos kaklelio konsistencija (jis minkštėja, centruojasi, trumpėja ir po truputį atsidaro).
• Prasideda parengiamieji sąrėmiai, kurie yra nereguliarūs, jie suformuoja apatinį gimdos segmentą, brandina ir rengia gimdos kaklelį.
• Sustiprėja gimdos kaklelio liaukų sekrecija, išstumiamas iš gimdos kaklelio kanalo gleivių kamštis.
• Vaisius stipriau spaudžia dubens dugną, moteriai gali pasidaryti lengvesnis kvėpavimas.

Gimdymo varomosios jėgos

Gimdymo procesą skatina dvi pagrindinės varomosios jėgos: sąrėmiai ir stangos.

Sąrėmiai

Gimdymo pradžia - pirmieji reguliarūs (ne rečiau kaip kas 10-15 min.) gimdos raumenų susitraukimai - sąrėmiai, kurie rodo gimdymo proceso pradžią. Sąrėmiai - tai reguliarūs, periodiškai pasikartojantys raumenų susitraukimai, kurie skausmingi, nevalingi ir jų gimdyvė reguliuoti negali.

• Gimdymo pradžioje gimdos sąrėmiai kartojasi kas 10-15 min. ir trunka po 15-20 sekundžių.
• Vėliau sąrėmiai dažnėja ir ilgėja, o gimdymo pabaigoje kartojasi kas 2-3 min. ir trunka po 40-60 sekundžių.
• Sąrėmiai prasideda gimdos dugne ir plinta į gimdos kūno bei apatinio segmento raumenis.
• Per kiekvieną sąrėmį gimdos raumenų tonusas vis stiprėja ir pasiekia acme - sąrėmio viršūnę ir vėl silpnėja.

Apatiniame gimdos segmente lygiųjų raumenų yra mažiau, todėl gimdymo metu jis suplonėja. Ta riba, kuri skiria gimdos kūną nuo suplonėjusio apatinio gimdos segmento, vadinama kontrakciniu žiedu. Susitraukiant gimdos raumenims (per sąrėmį), vaisius gauna mažiau deguonies, trikdoma gimdos ir placentos kraujotaka, todėl svarbu, kad gimdymo sąrėmiai būtų nei per silpni (gydoma oksitocinu), nei per stiprūs (gydoma tokolitikais).

Stangos

Stangos - tai refleksiniai skersaruožių pilvo raumenų, diafragmos susitraukimai. Stangos prasideda nevalingai, kai vaisiaus galva pradeda spausti mažojo dubens nervinius rezginius ir dubens dugno raumenis. Gimdyvė jas gali šiek tiek valdyti - sustiprinti (gerai atsispirdama kojomis ir rankomis, įtempus pilvo preso raumenis, taisyklingai įkvėpus ir „stumdama“ orą žemyn) ar sumažinti (giliai kvėpuodama pro burną).

Normalaus gimdymo biomechanizmas

Normalus gimdymas, kai pirmeiga pakaušio, vaizdas priekinis ir pozicija pirmoji, pasižymi nuosekliais biomechaniniais momentais, kurie aprašo vaisiaus judėjimą gimdymo kanalu:

1. Galvos nusileidimas. Vaisiaus galva yra nusileidusi į dubenį, kai jos diameter biparietalis yra žemiau įeigos plokštumos. Strėlinė siūlė atsiduria viduryje tarp gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio kyšulio. Tai sinklitiškas galvos statymasis į dubenį.
2. Galvos palinkimas, flexio capitis. Vaisiaus stuburo kaklinė dalis palinksta, smakras priartėja prie krūtinės ląstos, pakaušis nusileidžia žemyn. Vedamasis taškas - užpakalinis momenėlis - tampa žemiausiai esančia galvos dalimi gimdymo kanalo atžvilgiu. Galvos strėlinė siūlė sutampa su įėjimo į mažąjį dubenį plokštumos skersuoju ar įstrižiniu matmeniu. Vaisiaus galva statosi į mažąjį dubenį mažiausia apimtimi popakaušiniu momens - mažuoju įstrižiniu matmeniu, circumferentio suboccipitobregmatica - 32 cm, diameter suboccipitobregmaticus - 9,5 cm.
3. Vidinis galvos pasisukimas, rotatio capitis interna. Vaisiaus galva pradeda suktis mažojo dubens vidurio plokštumos didžiausių matmenų dalyje. Ji sutinka pasipriešinimą mažojo dubens vidurio plokštumos mažiausių matmenų dalyje ir yra priversta taikytis prie dubens matmenų. Vaisiaus, gimstančio iš pirmosios pozicijos, galva sukasi per dešinįjį įstrižą matmenį, pakaušis artėja prie sąvaržos, veidinė dalis - prie kryžkaulio, vidinis galvos pasisukimas baigiasi dubens išėjimo plokštumoje, kur strėlinė siūlė sutampa su tiesiuoju šios plokštumos matmeniu.
4. Galvos atsilošimas, deflexio capitis. Vaisiaus galva atsilošia dubens išėjimo plokštumoje. Atramos tašku, hypomoclion tampa sprandinis kaklo linkis, vaisiaus galva atsiremia į sąvaržos apatinę briauną kraštą. Užgimus pakaušiui, atsilošiant galvai, gimsta jos veidinė dalis.
5. Išorinis galvos pasisukimas, rotatio capitis externa. Gimdymo biomechanizmo ketvirtojo momento pabaigoje vaisiaus pečiai įsistato į įėjimo plokštumos skersą arba į įstrižąjį matmenį. Pečiai pradeda suktis mažojo dubens vidurio plokštumoje, pereidami iš didžiausių į mažiausių mažojo dubens matmenų dalį. Pasisukimas baigiasi, kai pečių linija atsiranda tiesiajame išėjimo plokštumos matmenyje. Pečių pasisukimas skatina išorinį vaisiaus galvos pasisukimą. Pakaušis pasisuka į dešiniąją arba kairiąją motinos šlaunį.
6. Vaisiaus kūno gimimas. Gimsta vaisiaus priekinis, kuris remiasi į apatinę sąvaržos briauną, po to gimsta užpakalinis petys ir likusi vaisiaus kūno dalis.

Gimdymo laikotarpiai

Gimdymas yra sudėtingas procesas, skirstomas į tris pagrindinius laikotarpius. Komplikacijų gali kilti bet kuriuo gimdymo laikotarpiu, todėl būtina iš anksto įvertinti riziką ir periodiškai stebėti (jei yra indikacijų - nuolat) motinos bei vaisiaus būklę. Bendras gimdymo procesas trunka apie 7-10 valandų.

I. Atsidarymo laikotarpis

Atsidarymo laikotarpis, arba pirmoji stadija, prasideda reguliariais gimdos susitraukimais (sąrėmiai kartojasi kas 10-15 min., trunka 15-20 sek.) ir baigiasi, kai visiškai atsidaro gimdos kaklelis (10-12 cm). Šio laikotarpio pabaigoje dažniausiai nubėga vaisiaus vandenys. Kadangi dabar vis dažniau vartojami skausmą malšinantys vaistai (epidurinė nejautra), atsidarymo laikotarpio trukmė gali būti dar trumpesnė.

Klasikinę atsidarymo laikotarpio schemą 1967 m. pasiūlė E. Friedmann. Ši kreivė sukurta analizuojant spontaninius pirmakarčių gimdyvių gimdymus. Skiriamos dvi atsidarymo laikotarpio fazės:

1. Latentinė fazė - nuo reguliarių gimdymo sąrėmių iki 4 cm gimdos kaklelio atsidarymo.
2. Aktyvi fazė - nuo 4 cm gimdos kaklelio atsidarymo iki visiško gimdos kaklelio atsidarymo.

Normaliai gimdos kaklelis atsidaro pirmą kartą gimdančioms - apie 1,2 cm per valandą, kartotinai gimdančioms - apie 1,5 cm per valandą.

Gimdyvės priežiūra atsidarymo laikotarpiu

Idealu, jei šiuo laikotarpiu gimdyvė galėtų būti gimdymo stacionaro vienvietėje gimdykloje kartu su savo šeimos nariais. Prižiūrinti gimdyvę akušerė stebi moters būklę, vertina pulsą, pamatuoja arterinį kraujospūdį, temperatūrą. Jei šie rodikliai normalūs, juos kartotinai įvertinti galima išvarymo laikotarpiu arba po gimdymo. Jei bevandenis periodas ilgesnis kaip 12 val. ar moteris karščiuoja, temperatūra matuojama kas 2 val. Gimdymo veiklos dinamikai vertinti naudojami kardiotokografai. Svarbu registruoti (nuolat ar protarpiais) vaisiaus širdies susitraukimų dažnį ir gimdos susitraukimų periodiškumą, dažnį, trukmę ir jėgą. Be to, būtina stebėti gimdos formą ir konsistenciją sąrėmių metu ir tarp jų, kontrakcinio žiedo būklę. Svarbu patikslinti vaisiaus padėtį, poziciją, pirmeigės dalies santykį su kauliniu dubeniu (Leopoldo griebsenos).

Gimdymo eigai vertinti nepakanka vien išorinio tyrimo duomenų. Makštinis tyrimas atliekamas esant indikacijų, tačiau visada:

• atvykus pacientei į gimdyklą,
• nutekėjus vaisiaus vandenims,
• visiškai atsidarius gimdos kakleliui.

Makštinio tyrimo metu šlapimo pūslė turėtų būti tuščia (leisti gimdyvei pasišlapinti ar šlapimą nuleisti kateteriu). Atsidarymo laikotarpiu (dažniausiai aktyvios fazės metu) taikomos skausmą malšinančios ir atpalaiduojančios priemonės (taisyklingas kvėpavimas, vonia, muzika, aromaterapija, masažas, akupunktūra - jei gimdyvė pageidauja ir yra sąlygos), skausmą malšinantys vaistai ir epidurinė nejautra. Vaistai, kurie gali būti skiriami gimdymo skausmui malšinti: centriniai analgetikai (fentanilis, petidinas (Dolsin), morfinas ir kt.), barbitūratai (droperidolis ir kt.), benzodiazepinai (diazepamas (Valium, Apaurin) ir kt.), parasimpatikolitikai (Buscopan, Atropin ir kt.), vietiniai (lidokainas, bupivakainas, ropivakainas ir kt.) ir intraveniniai (ketaminas) anestetikai.

Jei nustatoma kardiotokogramos pokyčių, turi būti atliekami tam tikri veiksmai: reikia pakeisti gimdyvės padėtį, tiekti deguonį pro kaukę, atlikti makštinį tyrimą, didinti intraveninių skysčių kiekį, mažinti ar nutraukti oksitocino infuziją. Pradėti intrauterinę vaisiaus reanimaciją - gali būti vartojama tokolitikų (Partusisten, Gynipral į veną). Pradėti taikyti vidinę kardiotokogramą, imti kraujo iš pirmaujančios vaisiaus dalies ir tirti jo pH, pradėti taikyti pulsoksimetriją, rengtis skubiai užbaigti gimdymą (cezario pjūvio operacija).

II. Išstūmimo (išvarymo) laikotarpis

Išstūmimo, arba antroji, stadija trunka nuo visiško gimdos kaklelio atsidarymo iki vaisiaus gimimo. Nors įprastai jis trunka apie 20 min., pirmakartėms jis gali trukti iki 2 val., kartotinai gimdančioms - iki 1 val.

Gimdyvės priežiūra išstūmimo laikotarpiu

Gimdymo padėtį (ant nugaros, šono ir kt.) rekomenduojama pasirinkti pačiai gimdyvei. Šiuo laikotarpiu rekomenduojama nepertraukiamai registruoti kardiotokogramą (kartu registruojamos vaisiaus širdies susitraukimų ir sąrėmių kreivės). Makštinis tyrimas atliekamas esant indikacijų - kai reikia įvertinti galvutės slinkimo dinamiką, prasidėjus ūminei hipoksijai, pasirodžius kraujingų išskyrų ir kt. Jei ištinka ūminė vaisiaus hipoksija, rengiamasi užbaigti gimdymą pagal akušerinę situaciją (vakuuminė ekstrakcija, replės, cezario pjūvio operacija).

Rankinę gimdymo pagalbą gimstant naujagimio galvutei suteikia akušerė (jei gimdymas normalus, pirmeiga galvinė). Išvarymo laikotarpio pabaigoje moters lyties organai, tarpvietė, vidiniai šlaunų paviršiai nuplaunami. Akušerė, prižiūrinti gimdyvę, apsirengia švariu chalatu (kepuraitė, kaukė nebūtinai), nusiplauna rankas ir užsimauna sterilias gumines pirštines.

Užgimstant vaisiaus galvai, akušerė, stovėdama iš šono prie gimdyvės kojų, pradeda teikti pagalbą rankomis: palaiko galvos palinkimą - kol nesusiformuoja atramos taškas, neleidžia jai prieš laiką atsilošti, pauzėje tarp sąrėmių plečia vulvos žiedą, prilaiko stangų metu tarpvietę, reguliuoja stangas veržiantis galvai. Jei, užgimus galvai, stebimi žali vaisiaus vandenys, būtina atsiurbti gleives iš naujagimio burnos ir nosies (mekonijaus aspiracijos sindromo profilaktikai). Kitos stangos metu išorėje pasisuka galva, o viduje - pečiai. Galva suimama abiem rankomis ir lengvai palenkiama, kol po sąvarža pasirodo priekinio peties viršutinis trečdalis. Susidarius atramos taškui, galva truputį pakeliama į priekį, kad gimtų užpakalinis petys, atsargiai „nusmaukiama“ tarpvietė. Gimus pečių juostai, iš nugaros pusės smiliais užkabinama už pažastų ir, keliant į priekį, padedama užgimti kūnui.

Virkštelė perkerpama per pirmąją minutę (kai motinos Rh(-), virkštelė perspaudžiama tuoj pat po gimimo). Naujagimis pridedamas motinai prie krūties kuo greičiau po gimimo. Labai svarbu neperšaldyti gimusio naujagimio, todėl gimdykloje turėtų būti šilta (26-28°C), iš anksto turėtų būti pašildytas ir vystymo stalas, kur atliekamas pirmasis naujagimio tualetas (virkštelės tvarkymas, gonoblenorėjos profilaktika, svėrimas, ūgio matavimas, neonatologo apžiūra ir kt.).

III. Placentinis laikotarpis

Placentinis laikotarpis prasideda nuo vaisiaus užgimimo ir trunka iki placentos gimimo. Placentos atsiskyrimas - prasideda vaisiui užgimus, o baigiasi placentos išstūmimu. Vaisiui gimus nukerpama virkštelė ir naujagimis pradeda „savarankišką“ gyvenimą. Paprastai jis trunka iki 15 min. (95 proc. visų gimdymų). Pirmakartėms gali trukti iki 1 val., kartotinai gimdančioms - iki 30 min.

Placentinis laikotarpis pavojingas dėl galimo kraujavimo iš gimdos, taip vadinamo pogimdyminio kraujavimo galimybės. Dažniausios pogimdyminio kraujavimo priežastys yra gimdos atonija (iki 50 proc. atvejų), placentos likučiai gimdoje po gimdymo, gimdos takų plyšimai, kraujo krešėjimo sutrikimai ir kt. Literatūros duomenimis, gimdos atonijos priežasties numatyti neįmanoma iki 30 proc. atvejų. Gimdymo priežiūra placentiniu laikotarpiu gali būti konservatyvi ir aktyvi.

Tačiau pastaruosius penkerius metus visuose gimdymo pagalbą teikiančiuose gimdymo skyriuose rekomenduojama laikytis aktyvios placentinio laikotarpio taktikos, nes moksliniais tyrimais įrodyta, kad aktyvus placentinis laikotarpis sumažina pogimdyminio kraujavimo riziką iki 60 proc., sumažėja gimdymo metu netenkamo kraujo kiekis, rečiau atliekamos chirurginės intervencijos ir eritrocitų masės transfuzijos po gimdymo.

Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra

Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra prasideda gimstant vaisiaus pečių lankui, t. y., užgimus priekiniam vaisiaus petukui į gimdyvės veną (arba nesant lašinės sistemos, į raumenis) suleidžiama 5-10 VV oksitocino (leidžiant neskiestą, gali sukelti ryškią hipotenziją). Užgimus vaisiui, taikomas ankstyvas virkštelės perkirpimas (1-2 min.) ir ranka kontroliuojamas virkštelės traukimas, paprašant gimdyvę pasistanginti. Užgimus placentai, rekomenduojamas gimdos masažas per pilvo sieną.

Gimdymo padėtys

Jau gilioje senovėje pastebėta, kad gimdymo metu keisti padėtį ir judėti gali būti naudinga, tai skatina gimdymo veiklą, sumažina nepatogumą gimdyvei, pagreitina gimdymą ar padidina įėjimo ar išėjimo plokštumos matmenis. Pavyzdžiui, Valcherio padėtis sudaroma paguldžius gimdyvę lovoje taip, kad jos uodegikaulio sritis būtų ant lovos krašto, o kojos laisvai būtų nuleistos, bet nesiektų grindų - tada įėjimo plokštumos matmuo padidėja apie 0,5 cm. Išėjimo plokštumos matmuo gali padidėti, kai gimdyvė sulenkia kojas per kelio ir dubens sąnarius bei prispaudžia šlaunis prie pilvo.

Iki XVII a. vidurio moterys buvo skatinamos gimdyti stačiomis, vėliau Franko Maurieceau (1637-1709) pasiūlė gulimą padėtį (horizontalią), tvirtindamas, kad tokia padėtis patogi ir motinai, ir gimdymo priėmėjai. Visos padėtys, ir vertikalios, ir tupimos, ir gulimos, turi savo privalumų ir trūkumų. Dabar priimtiniausia gimdyti yra gulima (horizontali) ar pusiau sėdima padėtis. Pirmuoju gimdymo laikotarpiu stacionare gimdyvė gali naudotis dideliais kamuoliais, pagalvėmis, grikių lukštų maišais, vonia su vandeniu, kopetėlėmis ir kt., taip ji keičia padėtį ir sumažina sąrėmio skausmą.

Skausmo malšinimas gimdymo metu

Dauguma moterų (apie 90 %) gimdymo metu jaučia skausmus. Skausmas malšinamas vaistais, arba moterys konsultacijose mokomos, kaip skausmo išvengti ar jį sumažinti.

Gimdymo istorija ir demografija

Gimdymo praktika ir rezultatai per amžius ženkliai keitėsi. XVII-XVIII a. tikėtina, kad nesėkmingi gimdymai nusinešdavo daugiau nei 1 % gimdyvių gyvybių, o ne vieną kartą gimdančiai moteriai tokia tikimybė išaugdavo iki 4 %. XX a. pradžioje Lietuvoje vaikų gimdavo daug, būdavo pametinukų, šeimoje augo 5-7, o gimdydavo po 12 ar net 19 kartų, tik ne visi vaikai užaugdavo. Nuo 1950 m. jau daugelis moterų gimdė medicinos įstaigose. XX a. antroje pusėje vis dažniau populiaresnės darėsi šeimos, kuriose augo vienas arba du vaikai. Tam įtaką darė tiek nelegalūs abortai, tiek kontraceptinės priemonės. LTSR pati populiariausia kontraceptinė priemonė, kuri pasirodė tik 1973 m., buvo spiralės. Panašūs pokyčiai vyko ir Vakaruose.

tags: #biologija #kudikio #gimimas

• Išsamus vadovas apie nėštumo tyrimus
• vaiko lyties nustatymo būdai
• Užsakyti krikštynų laikraštukus
• Apie Trakų ligoninės akušerijos skyrių
• Registracija į ikimokyklinio ugdymo įstaigas