Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė ir gimdymo ypatumai

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC) yra reta kepenų liga, būdinga tik nėščiosioms. Tai išskirtinai nėštumui būdinga būklė, kai dėl nėščiosios kūne atsiradusių pokyčių sutrinka jos kepenų veikla - tulžies rūgščių apykaita. Liga pasireiškia odos niežuliu bei tulžies rūgščių koncentracijos ir aminotransferazių aktyvumo padidėjimu kraujyje, atsirandanti dažniausiai antrąjį-trečiąjį nėštumo trimestrą, kai nėra nustatyta kita kepenų liga.

Pakitus kepenų veiklai sutrinka tulžies nutekėjimas, tulžies kapiliarai išsiplečia, juose padidėja spaudimas ir tulžies sudedamosios dalys patenka į limfinius kapiliarus ir per limfą pasiekia kraują, su kuriuo yra išnešiojamos po visą organizmą, taip per placentą pasiekdamos ir vaisių. Sergant intrahepatine nėščiųjų cholestaze tulžies druskos kaupiasi organizme ir sukelia niežulį. Tai dažniausias šios ligos simptomas, kuris praeina po gimdymo. Nėščiųjų cholestazė - tai kepenų veiklos sutrikimas, kuris dažniausiai pasireiškia antroje nėštumo pusėje. Ši būklė išnyksta po gimdymo, tačiau gali būti pavojinga vaisiui, todėl ją būtina atpažinti ir stebėti.

Ligos kilmė ir rizikos veiksniai

Tikslios priežastys, kodėl atsiranda nėščiųjų intrahepatinė cholestazė, nėra žinomos. Manoma, kad ligos išsivystymui įtakos gali turėti hormonų poveikis, paveldimumas ar aplinkos veiksniai. Tiksli šios ligos etiologija nėra aiški, tačiau manoma, kad INC išsivystymui turi įtakos genetiniai, hormoniniai, aplinkos veiksniai, prieš nėštumą persirgtos kepenų ligos.

Hormoniniai veiksniai

Manoma, kad padidėjęs nėštumo hormonų kiekis gali pakeisti kepenyse vykstančius procesus, kurių metu perdirbamos įvairios medžiagos. Viena iš tų medžiagų - tulžies druskos. Pastebėta, kad dėl didesnio hormonų fono, intrahepatinė cholestazė dažniau pasitaiko moterims besilaukiančioms dvynių ar trynių. INC atsiradimui turi įtakos ir nėštumo metu padidėjusi lytinių hormonų koncentracija kraujo serume. Tai pagrindžia faktą, kad INC dažniausiai diagnozuojama II-ojo trimestro pabaigoje ir III-ajame nėštumo trimestre, kai yra aukščiausia estrogenų ir progesteronų monosulfatų, disulfatų koncentracija moters organizme. Daugiavaisio nėštumo metu INC pasitaiko dažniau, nes jo metu lytinių hormonų koncentracija būna didesnė palyginti su vienvaisiu.

Genetiniai veiksniai

Pastebėta, kad ši liga turi šeiminį polinkį, be to, didelė pasikartojimo rizika ir kito nėštumo metu. Moterims, kurių mamos ar seserys turėjo cholestazę, rizika atsirasti šiam sutrikimui nėštumo metu taip pat didesnė. Mokslininkų patvirtinta, kad šių sutrikimų priežastys yra genetinės ir hormoninės prigimties. Molekuliniai ir genetiniai tyrimai padėjo nustatyti genetiškai paveldimą tulžies kanalėlių membranų „pernašos siurblių“ sutrikimą, kuris sutrikdo tulžies rūgščių metabolizmą. Genų mutacijos baltymuose, dalyvaujančiuose tulžies rūgščių pernašoje, ir padidėjęs gestacinių hormonų kiekis yra INC rizikos veiksniai. Nustatyta, kad INC dažniau pasireiškia tam tikrose etninėse grupėse. Taip pat apie 60-80 % moterų INC pasikartoja kitų nėštumų metu. Molekulinių-genetinių tyrimų metu nustatyta, kad ABCB4 (MDR3) ir ABCB11 genų mutacijos yra susijusios su šeimine INC.

Aplinkos veiksniai ir kiti rizikos faktoriai

Nėščiųjų cholestaze dažniau serga moterys iš Šiaurės Amerikos ir Skandinavijos. Pastebėta, kad kai kuriose valstybėse (pvz., Švedijoje, Suomijoje, Čilėje) sergamumas šia liga išauga žiemos sezonu, vasarą sergama rečiau. Mažas seleno kiekis kraujo serume taip pat turi įtakos INC išsivystymui.

Rizika susirgti šia liga yra didesnė, jei nėštukės šeimoje buvo INC atvejų, jei ji yra sirgusi kepenų ligomis, daugiavaisio nėštumo atveju, jei INC pasireiškė ankstesnių nėštumų metu. INC būdingesnė vyresnio amžiaus moterims, kurios prieš nėštumą vartojo dideles dozes peroralinių kontraceptikų.

Intrahepatinės nėščiųjų cholestazės simptomai

Pagrindinis intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - niežulys. Tipiniu atveju (80 proc.) jis pasireiškia antrąjį ir trečiąjį trimestrą (dažniausiai po 28-osios nėštumo savaitės), retesniais atvejais (20 proc.) - pirmąjį trimestrą. Būdingiausias požymis (o dažnai ir vienintelis) - stiprus pėdų ir delnų niežulys. Niežėjimas gali būti labai intensyvus, trukdyti miegoti, atsipalaiduoti, versti nuolat kasytis net iki žaizdų. Niežulys gali varginti nuolatos. Kai kurioms moterims niežulys sustiprėja naktį, dėl to gali sutrikti miegas, pablogėti nuotaika, suprastėti dėmesio koncentracija.

Svarbu paminėti, kad bėrimai odoje nėra būdingi. Ant odos galima stebėti tik nusikasymo žymes. Svarbu paminėti, kad niežulys gali atsirasti anksčiau nei kraujo laboratorinių tyrimų pakitimai.

Retesni požymiai

Gelta - tai pageltusi oda ir akių odenos. Gelta pasireiškia ganėtinai retai, apie 10-20 proc. atvejų. Ji pasireiškia kraujyje padidėjus kepenyse gaminamo bilirubino kiekiui, kai rodikliai viršija 34 μmol/l. Iki 25 proc. sergančiųjų INC moterų po 1-4 savaičių nuo niežulio pradžios gali pasireikšti gelta. Lengva gelta pastebima tik iš pageltusių akių odenų (subicterus); sunki, kai bilirubino koncentracija didesnė nei 34,2 µmol/l - pasireiškia viso kūno gelta (icterus), ypač gerai matoma gleivinėse, sklerose, veido ir liemens srityse. Pacientės gali skųstis ir patamsėjusiu šlapimu.

Itin retai gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, apetito stoka, skausmas po dešiniuoju šonkaulių lanku, šlapimo ir išmatų pokyčiai (šlapimas patamsėja, o išmatos pašviesėja). Kiti retesni simptomai: nuovargis, sumažėjęs apetitas, steatorėja, balkšvos išmatos.

Išskirtinis ir labai dažnas intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - staigi simptomų baigtis po gimdymo. Visgi, retais atvejais simptomai gali tęstis ir pagimdžius.

Poveikis vaisiui ir motinai

Nors nėščiajai intrahepatinė cholestazė nėra labai pavojinga, tačiau vaisiui rizika yra didelė. Negydoma ar sunki ligos eiga gali įtakoti priešlaikinį gimdymą, vaisiaus žūtį dėl toksinio tulžies rūgščių poveikio organams. Padidėjęs tulžies rūgščių kiekis mamos kraujyje gali pereiti per placentą ir paveikti vaisių. Sutrikus kepenų funkcijai, moters kraujyje padaugėja tulžies rūgščių, kurios praeina placentos barjerą ir patenka į vaisiaus organizmą, amniono skystį. Patekusios į vaisiaus kraują, tulžies rūgštys gali nukeliauti į kitus audinius ir ten kauptis.

Vaisiaus komplikacijos

Manoma, kad susikaupusios tulžies rūgštys gali sukelti staigią vaisiaus žūtį. Staigios vaisiaus žūties priežastis nėra visiškai aiški, tačiau literatūroje nurodoma, kad smarkiai padidėjusi tulžies rūgščių koncentracija vaisiaus audiniuose gali sukelti vaisiaus širdies ritmo sutrikimą ar placentos kraujagyslių spazmą (tokiu būdu sutrikdoma vaisiaus kraujotaka). Vaisiaus žūties rizika didėja augant tulžies rūgščių kiekiui motinos kraujyje. Ši rizika žymiai padidėja, kai TR yra ≥100 µmol/l bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Tulžies rūgštys, praėjusios placentos barjerą, slopina vaisiaus antinksčius, toksiškai veikia kepenis, kardiomiocitus ir sukelia vaisiaus širdies aritmijas, kurios gali pasibaigti intrauterine mirtimi. Padidėjęs šių rūgščių kiekis taip pat gali sukelti nestabilią vaisiaus būklę dėl hipoksijos, ūminį respiracinį distreso sindromą. Neretai vaisiaus vandenys yra užteršiami mekonijumi, atsilieka jo augimas. Prelaikinis gimdymas ir mekonijus vaisiaus vandenyse (vaisius pasituština į vandenis) yra galimos komplikacijos, lygiai kaip ir naujagimio kvėpavimo sutrikimas gimus.

Taip pat pastebėta, kad padidėjęs tulžies rūgščių kiekis moters kraujyje gali sukelti padidėjusią oksitocino receptorių gamybą gimdos raumenyse. Oksitocinas tai hormonas, kuris skatina gimdą susitraukti. Oksitocinas yra labai svarbus gimdymo procesui. Būtent dėl padidėjusio šių receptorių kiekio įtariama, kad intrahepatinė cholestazė gali sukelti ir priešlaikinį gimdymą.

Motinos komplikacijos

Retais atvejais, dėl negydytos INC, pasitaiko komplikacijų ir moterims: pogimdyvinis kraujavimas, cezario pjūvio operacija (šios komplikacijos gali būti susijusios su sužadintu prieš laiką gimdymu), nėščiųjų pielonefritas, riebaluose tirpių vitaminų A, D, E, K trūkumas ankstyvos INC atveju, osteopenija, odos pažeidimai, miego ir koncentracijos sutrikimai. Nors ši liga nėra pavojinga moteriai, tačiau vaisiui ji gali būti net pražūtinga, todėl būtinas INC sekimas ir tinkamas gydymas.

Intrahepatinės nėščiųjų cholestazės diagnostika

INC nustatoma remiantis pacientės skundais bei atlikus kraujo tyrimus. Pagrindinis pacientės skundas, kai skiriami kraujo tyrimai - niežulys. Diagnozuojama pasireiškus būtent pagrindiniam (ir dažnai vieninteliam) simptomui - niežuliui. Diagnozė patvirtinama laboratoriniais kraujo tyrimais.

Laboratoriniai tyrimai

Pasireiškus skundams, iškart atliekami kraujo tyrimai (atliekami ryte - nevalgius ir negėrus skysčių):

• Tulžies rūgštys (pagrindinis kraujo tyrimas).
• Kepenų fermentai (AST, ALT, LDH).

Šie tyrimai kartojami periodiškai, siekiant stebėti ir vertinti skiriamo gydymo efektyvumą, ligos eigą. Dažnai laboratoriniai pokyčiai atsilieka nuo klinikinių simptomų, dėl to apsunkinamas ligos diagnozavimas. Vienas iš svarbiausių ir pagrindinių laboratorinių pokyčių yra bendras TR koncentracijos serume padidėjimas. Daugiau nei 90 proc. INC sergančių moterų tyrimų rezultatuose stebimas TR koncentracijos padidėjimas.

Esant cholestazei rezultatai gali padidėti nuo 10 iki 100 kartų daugiau, nei nustatyta norma. Remiantis tarptautinėmis gairėmis, Amerikos gastroenterologų rekomendacijomis INC nustatoma kai TR koncentracija yra > 10 μmol/l. Turint tulžies rūgščių koncentracijas INC galima klasifikuoti į lengvą INC kai koncentracija yra 10-40 μmol/l ir į sunkią esant daugiau nei 40 μmol/l (tai sudaro apie 20 proc. globaliai nagrinėtų atvejų). Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tulžies rūgšties koncentracijos kylimą, nes jai didėjant dažnesnis perinatalinių mirčių skaičius.

Kepenų fermentų normos nėštumo metu

Iki 60 proc. pacienčių nustatoma padidėjusi serumo aminotransferazių koncentracija. Dažniausiai kiekis siekia mažiau nei du kartus nei viršutinė normos riba, bet kartais gali siekti daugiau nei 1000 vnt/l. Alaninaminotransferazės (ALT) ir aspartatamintransferazės (AST) aktyvumas INC metu gali padidėti nuo 2 iki 10 kartų. Tad labai svarbu tikslingai diferencijuoti nėščiųjų cholestazę nuo virusinių hepatitų. Taip pat INC nuo kitų su nėštumu susijusių sutrikimų, kuriems būdingas padidėjęs transaminazių kiekis (pvz., HELLP sindromas, sunki preeklampsija) gali padėti atskirti tik jai būdingas niežulio pasireiškimą.

25 proc. pacienčių gali būti padidėjęs bendras ir tiesioginis bilirubino kiekis, bet bilirubino koncentracija retai viršija 100 μmol/l. Gamaglutamiltransferazės padidėjimas nėra būdingas. Visgi jei nustatomas, tuomet tikslinga ieškoti MDR 3 geno mutacijos ar kitos kepenų ligos. Diagnozė patvirtinama kraujo tyrimų pagalba - nustatomi padidėję kepenų fermentų ALP, ALT, AST bei bilirubino rodmenys.

Gydymo principai

Pagrindinis INC gydymo tikslas - sumažinti simptomus ir nėštumo komplikacijų riziką. Pirmiausia, pacientėms akcentuojama mitybos korekcijos svarba. Sveika ir subalansuota mityba mažina išskiriamą tulžies rūgščių kiekį, todėl tai, iš esmės, yra vienas iš gydymo metodų. Gydytojas, įvertinęs nėštumo dydį, kraujo rodiklius, vaisiaus būklę paskirs medikamentinį gydymą ir dietą (vengti gyvulinių riebalų, kavos, vartoti daugiau šviežių daržovių ir vaisių, gerti daug vandens). Kad rodikliai nekiltų ne tik vaistus gerti reikia, bet ir žiūrėti maistą, daug ko negalima, jeigu tinkamai prisižiūrėti ir gerti vaistus, tai rodikliai turėtų būti plius minus normalus.

Medikamentinis gydymas

Pagrindinis ir labai svarbus vaistas, skiriamas INC gydymui - ursodeoksicholio rūgštis (UDCR). Tai preparatas, kuris mažina kepenų fermentų kiekį, gerina tulžies tekėjimą kepenyse, mažina niežulį. Svarbu tai, kad naudojant šį vaistą mažėja perinatalinės nėštumo baigties tikimybė, t.y., mažėja vaisiaus pažeidimo, mirties rizikos bei didėja šansas, kad nėštumas bus sėkmingas, vaisius išnešiotas. Ursodeoksicholio rūgštis yra saugi, kadangi neturi žalingo poveikio vaisiui ir naujagimiui. Remiantis tyrimų duomenimis, vartojant šį vaistą 42 proc. pacienčių niežulys pranyko visai, 61 proc. niežulys sumažėjo, taip pat manoma, kad UDCR pagerina laboratorinių rodiklių rezultatus, naujagimių išeitis ir neturi toksiško poveikio vaisiui.

UDCR dozavimą koreguoja gydytojas, atsižvelgiant į pacientės skundus, simptomų pasireiškimo laiką, tulžies rūgščių kiekį kraujyje. Dozė, nuo kurios reikėtų pradėti gydymą, nėra nustatyta, bet manoma, kad optimalu skirti 15 mg/kg per dieną iki gimdymo. Šis vaistas gerai toleruojamas, dažniausiai nesukelia šalutinių reiškinių. Paskyrus gydymą, niežulio sumažėjimas stebimas per 1-2 sav., biocheminiai rodikliai susinormalizuoja per 3-4 savaites. Jeigu niežulys nesumažėja per kelias savaites, dozę galima didinti kas savaitę iki maksimalios - 21 mg/kg per dieną.

Papildomi gydymo metodai

Jeigu pasiekta maksimali UDCR dozė, o niežulys išlieka didelis ir sunkiai pakeliamas, rekomenduojama pridėti papildomą medikamentą: S-adenozil-metioniną, cholestiraminą, rifampiciną.

• S-adenozil-metioninas - tai gliutationo derivatas, kuris turi įtakos hepatocito plazminės membranos sudėčiai, padidina metilinimą ir tulžies, rūgščių, hormonų metabolitų išskyrimą iš hepatocito. Šis vaistas skiriamas intraveniškai ir nėra efektyvesnis nei UDCR, be to, nėra rekomenduojamas intrahepatinei nėščiųjų cholestazei gydyti pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos metodikas.
• Cholestiraminas pagerina tulžies rūgščių absorbciją žarnyne, taip padidindamas jų ekskreciją su išmatomis. Tačiau šio vaisto poveikis niežuliui yra nedidelis, be to, jis gali sukelti vidurių užkietėjimą, diskomfortą pilve, riebaluose tirpių vitaminų sutrikusį įsisavinimą.
• Rifampicinas - šis medikamentas sumažina niežulį moterims ne nėštumo metu, tačiau nepageidaujami šio medikamento poveikiai (pykinimas, sumažėjęs apetitas, hemolizinė anemija, inkstų funkcijos nepakankamumas, hepatitas) dažniausiai nulemia jo nenaudojimą INC gydyti.

Niežulį galima šiek tiek palengvinti vėsiais kompresais, drėkinamaisiais kremais su avižomis, šlapalu, specialiais niežulį mažinančiais kremais.

Prenatalinė priežiūra ir gimdymo valdymas

Svarbu tirti, stebėti moteris, sergančias INC, dažniau nei normalaus nėštumo metu. Cholestazė nėra vien diskomfortą nėščiajai sukelianti būklė, jos metu didėja priešlaikinio gimdymo, mekonijaus patekimo į vaisiaus vandenis ir vaisiaus žūties dėl toksinio tulžies rūgščių poveikio rizika. Būtent todėl INC serganti nėščioji yra stebima kitaip, nei normalaus nėštumo metu, vaisiaus būklė nuolat tikrinama, jeigu reikia moteris guldoma į ligoninę. Tikslus laikas gimdymui sprendžiamas individualiai, siekiant geriausios išeities.

Nėštumo užbaigimas

Nėštumo užbaigimas turėtų būti parinktas pasvėrus staigios vaisiaus mirties ir vaisiaus neišnešiotumo riziką. Dažnai gimdymas yra sužadinamas sulaukus 37-38 nėštumo savaičių, norint užkirsti kelią komplikacijoms. Karališkosios akušerių ginekologų kolegijos rekomendacijose teigiama, kad nėštumo nutraukimas 37 sav. + 0 d. yra pagrįstas, ypač tuo atveju, jei yra dideli biocheminių rodiklių nukrypimai. Amerikos akušerių ir ginekologų draugija rekomenduoja nėštumo užbaigimą suėjus nuo 36 + 0 sav. iki 37 sav. + 0 d. ar diagnozės metu, jeigu nėštumas išnešiotas. Ankstesnis nėštumo užbaigimas galimas, priklausant nuo klinikinės situacijos.

Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos patvirtintomis metodikomis, sprendimas sužadinti gimdymą priimamas individualiai, atsižvelgiant į pacientės būklę bei akušerinę situaciją. Nerekomenduojama tęsti ilgiau nei iki 39-40 nėštumo savaitės. Rekomenduojama gimdymą sužadinti iki 39 nėštumo savaitės, jei pacientės būklė stabili, kepenų fermentų rodikliai nedidėja. Gimdymą sužadinti prieš 36 nėštumo savaites rekomenduojama moterims, kurioms nustatyta INC ir:

1. nepraeinantis, labai didelis motinos niežulys, refrakterinis gydymui;
2. gelta;
3. vaisiaus žūtis prieš 36 sav. dėl intrahepatinės nėščiųjų cholestazės anamnezėje;
4. tulžies rūgščių koncentracija kraujyje ≥100 micromol/l.

Cholestazė po gimdymo

Paprastai, praėjus 48 valandoms po gimdymo niežulys visiškai išnyksta ir kepenų bei tulžies pūslės veikla grįžta į normalią. Po gimdymo nėščiųjų cholestazės simptomai gana greitai praeina, padidėjusi kepenų fermentų koncentracija susinormalizuoja, nes nustoja gamintis dideli kiekiai lytinių hormonų. Vaistai nebevartojami.

Rekomenduojama įvertinti moters kepenų fermentų tyrimus praėjus 6-8 sav. po gimdymo. Nesusitvarkius kepenų fermentų rodikliams - įtarti kepenų ligą, indikuotina gyd. gastroenterologo konsultacija. Ankstyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu rekomenduojama atlikti kepenų fermentų tyrimus 3-5 dieną po gimdymo dinamikai vertinti, jei reikia, tikslinga gyd. gastroenterologo konsultacija, vėlyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu - kartoti kepenų fermentų tyrimus po 2 ir 6-8 sav. po gimdymo. Jei šie kepenų rodmenys nesumažėja ar turi tendenciją išlikti padidėję, reikalingas tolimesnis ištyrimas.

INC gali kartotis ir vėlesnių nėštumų metu.

tags: #ar #sergant #cholestaze #gali #pagimdyti #pati

• Daržo kalendorius pavasariui
• Kinų horoskopas ir tinkamumas
• Neigiamas nėštumo testas ir nerimas
• Vaiko fizinio vystymosi nauda
• Kada kūdikiui kraujuoja akys?