Vaikų krūtinės skausmas: priežastys, diagnostika ir gydymo principai

Krūtinės skausmas yra dažnas nerimą keliantis sutrikimas, kuris priverčia tėvus ir vaikus kreiptis į gydymo įstaigas. Manoma, kad 6 iš 1 tūkst. vaikų, besikrei­piančių į gydymo įstaigas, vargina krūtinės skaus­mas. Šis skausmas nebūdingas vaikams iki 4 metų, o dažniausiai juo skundžiasi 12 metų ir vyresni vaikai. Jis būdingesni mergai­tėms nei berniukams. Krūtinės skausmas - tai skausmas ar diskomfortas krūtinės srityje, kuris gali plisti į rankas, kaklą ar žandikaulį. Jis gali būti aštrus ar bukas, pasireikšti spaudimo ar maudimo pojūčiu, trukti nuo kelių minučių iki ilgesnio laiko. Skausmas dažnai sustiprėja fizinio krūvio metu arba gali atsirasti ramybės būsenoje. Krūtinės skausmas gali būti jaučiamas kairėje, vidurinėje ar dešinėje krūtinės pusėje.

Daugeliu atvejų vaikų krūtinės skausmai yra gerybiniai ir nekelia grėsmės gyvybei. Širdinės krūtinės skausmo priežastys šiame amžiuje yra labai retos, nors vaikai kardiologo konsultacijai dažnai siunčiami. Krūtinės skausmas gali atsirasti dėl širdies, plaučių, virškinimo trakto ar kitų problemų, ir juos sunku diagnozuoti, nes priežasčių yra labai daug. Gydytojai specialistai pirmiausia ieško gyvybei pavojingų priežasčių.

Pagrindinės krūtinės skausmo priežastys

Neširdinės priežastys yra nustatomos dažniausiai ir, skirtingų tyrimų duomenimis, lemia 98-99 proc. visų krūtinės skausmo atvejų vaikams. Jos skirstomos į muskuloskeletines, kvėpavimo sistemos patologijos, virškinimo trakto, psichogenines ir idiopatines. Širdies problemos gali būti tik apie 4-6 proc. visų vaikų patiriamų skausmų krūtinėje priežastis.

Muskuloskeletinės sistemos sukeltas skausmas

Krūtinės skausmas, susijęs su krūtinės sienos kaulų ir raumenų sistemos sutrikimais, yra dažniausias, o jo dažnis pediatriniams pacientams yra nuo 50 iki 68 proc. tarp vaikų, patiriančių krūtinės skausmą. Muskuloskeletinės priežastys (patempimas, trauma, kostohondritas, Tietze sindromas, skeleto anomalijos, krūtų patologija, odos infekcija, pavyzdžiui, herpes zooster išbėrimas) sudaro 15-31 proc. atvejų.

• Traumos ir raumenų pertempimas. Raumenų pertempimas ar krūtinės ląstos trauma gali sukelti krūtinės skausmą, kilusį po fizinio krūvio ar griuvimo. Judant stiprėjantį krūtinės skausmą gali sukelti trauma, net ir tuomet, kai išorinių traumos požymių nesimato. Paprastai sutrenkta vieta tampa skausminga. Skausmas dėl traumos stiprėja giliai įkvepiant ir kosėjant, o labiausiai skauda judant. Koncentruotas vienoje itin jautrioje krūtinės ląstos vietoje skausmas greičiausiai byloja apie šonkaulių pažeidimą, ypač tuo atveju, jeigu pradeda skaudėti ištikus traumai. Fiziniai pratimai gali sukelti skausmą vaikui krūtinės apačioje, dažniausiai - priekyje arba šone. Lūžęs šonkaulis sugyja savaime per kelias savaites.
• Kostochondritas. Tai uždegiminė kostochondrinių sąnarių liga, paūmėjanti nuo sunkaus fizinio krūvio. Palpuojant sąnario sritį (šonkaulių jungtis su kremzle, besitęsiančia iki krūtinkaulio), šis skausmas dažniausiai yra išprovokuojamas.
• Prieširdžio griebimosi sindromas (angl. precordial catch syndrome). Jam būdingas trumpas, aštrus, duriančio pobūdžio skausmas, dažniausiai išsivystantis kairėje krūtinės pusėje, kartais palengvėjantis giliai įkvėpus.
• Judrių šonkaulių sindromas. Išsivysto dėl tarpšonkaulinių nervų dirginimo, kai VIII-X šonkauliai pasislenka po šalia esančių šonkaulių. Tai sukelia krūtinės bei viršutinio pilvo aukšto skausmą. Ši patologija dažniausiai patvirtinama palpuojant krūtinės ląstą VIII-X šonkaulių projekcijoje ir kilus skausmui.
• Tarpšonkaulinių raumenų ištempimas. Krūtinės skausmas, atsiradęs po kelių dienų kosulio, pasitaiko dažnai ir kyla dėl vieno iš tarpšonkaulinių raumenų ištempimo nuolat kosėjant. Gali skaudėti vaikui judant ir paspaudus skaudamą vietą.
• Herpes zooster infekcija. Gali sukelti lokalizuotą stiprų krūtinės ląstos skausmą ir bėrimą pūslelėmis, atitinkančiu tarpšonkaulinio nervo eigą.
• Krūtų skausmas. Pasireiškia paauglėms mergaitėms brendimo laikotarpiu, rečiau - esant mastitui ar nėštumui. Mastitas dažniausiai vystosi dėl krūtyje atsiradusio pieno sąstovio (laktostazės). Dėl užsilaikiusio krūtyje pieno gali užsikimšti pieno latakėliai ir taip blokuoti pieno tekėjimą. Netinkama žindymo technika, nepakankamas žindymas, pieno paklausos-pasiūlos disbalansas, spenelių pažeidimai gali prisidėti prie mastito atsiradimo. Dėl pieno sąstovio vystosi neinfekcinis mastitas, kuris, nesiimant priemonių ir susiklosčius nepalankioms aplinkybėms, gali virsti skausmingu, labai ūmiu, rimtesnėmis komplikacijomis gresiančiu infekciniu mastitu.
• Torokalgija. Tai klinikinė diagnozė, kuri įvardija, kad pacientas jaučia skausmą krūtininėje stuburo dalyje. Torokalgijai priskiriami šie simptomai: maudimas širdies plote, kuris dažnai maišomas su širdies skausmu, skausmas krūtinės priekinėje dalyje, skausmas jaučiamas ties krūtinkauliu, kartais skausmas jaučiamas per šonkaulių lanką. Dažnais atvejais torokalgija sukelia nuolatinį maudimą ar skausmą tarp menčių. Neretai testavimo metu randami šonkaulio lankų pasislinkimai skausmo zonoje, kurie sukelia tarpšonkaulinių raumenų sutrupėjimus bei įtampas. Todėl gali būti tarpšonkaulinio nervo dirginimas ir sukelti skausmą, plintantį šonkaulių lanku.

Nukritimai, sumušimai, sutrenkimai ar patempimai krūtininėje dalyje gali išprovokuoti slankstelių hipomobilumą (sumažėjęs mobilumas) ir hipermobilumą (padidėjęs mobilumas). Gijimo metu organizmas stengiasi kiek įmanoma sumažinti judesį traumuotoje vietoje, deja, būtent dėl to sumažėja ir judesys slanksteliuose bei šonkauliuose. Jei šis periodas ilgesnis, dažniausiai susiformuoja hipomobilumas, o aplink - hipermobilumas. Raumenų skaidulų lokalus spazmas, trikdantis raumens veiklą, kraujotaką ir funkciją, gali kelti skausmą, maudimą, nuolatinės įtampos pojūtį. Ilgalaikių statinių padėčių (stovėjimo, sėdėjimo) išprovokuotas raumeninis disbalansas pasireiškia sutrumpėjusiais krūtinės, mentės keliančiuoju ir viršutiniu trapeciniu raumenimis, bei išilgėjusiais ir nusilpusiais tarpmentiniais, dantytuoju ir kaklo lenkiamaisiais raumenimis. Tai stebint iš šono susidaro X forma, todėl tai pavadinta viršutinių kryžminiu sindromu.

Kvėpavimo sistemos patologijos sukeltas skausmas

Šios priežasties skausmas būdingas 3-12 proc. atvejų. Kvėpavimo sistemos ligos (stiprus kosulys, astma, pneumonija, pleuritas, pneumotoraksas, pneumomediastinumas, plaučių arterijos embolija, pleurodinija, svetimkūnis kvėpavimo takuose) sukelia 12-21 proc. krūtinės skausmų.

• Bronchų astma ir bronchospazmas. Dažniausiai skausmą sukelia bronchų astmos ar kitos patologijos sukeltas bronchospazmas. Šis skausmas dažniausiai palengvėja pavartojus bronchodilatatorių.
• Pneumonija ir pleuritas. Lokalizuotą krūtinės skausmą karščiuojančiam vaikui sukelia pneumonija, o pleuritą charakterizuojantis skausmas yra aštrus ir stiprėjantis greitai įkvėpus ar kosint. Giliai kvėpuojant arba kosėjant stiprėjantis krūtinės skausmas gali būti susijęs su pleura (krūtinplėve). Krūtinplėvės skausmą gali sukelti plaučių uždegimas. Įtarti šią krūtinės skausmo priežastį galima ypač tuomet, jeigu išryškėja ir kiti plaučių uždegimo požymiai: kosulys ir temperatūra.
• Plautinė embolija. Pasireiškia dusuliu, krūtinės skausmu ir hipoksemija.
• Tracheitas. Aštrus skausmas už krūtinkaulio persišaldžius arba sergant angina, gali byloti apie tracheitą - trachėjos uždegimą. Jį sukelia tie patys mikrobai, kaip ir anginą. Dažnas šio susirgimo požymis - sausas kosulys. Tracheitas praeina per keltą dienų.
• Kitos priežastys. Kitos kvėpavimo sistemos patologijos sukelto krūtinės skausmo priežastys - pneumotoraksas, pneumomediastinumas, plautinė hipertenzija (sergant įgimtosiomis širdies ydomis). Kai kurios krūtinės skausmo priežastys gali būti pavojingos gyvybei, įskaitant ir su plaučiais susijusias ligas.

Virškinimo trakto patologijos sukeltas skausmas

Gastrointestininės priežastys nustatomos 2-5 proc. vaikų, atvykusių į ligoninę dėl krūtinės skausmo. Jų sukeltas skausmas, lokalizuotas už krūtinkaulio arba epigastrio srityje, būna deginamojo arba ūminio pobūdžio ir sudaro 4-7 proc. atve­jų. Šis skausmas yra susijęs su mityba, juos dažnai lydi dispepsijos sindromas (ankstyvas sotumas, rėmuo, pykinimas, epigastriumo skausmas).

• Gastroezofaginio refliukso liga (GERL). GERL (lėtinis rėmuo) yra viena dažniausių krūtinės skausmo priežasčių. Ji sukelia skausmą už krūtinkaulio, kuris išsivysto po gausaus valgio ar atsigulus. Deginantis skausmas krūtinės viduje, už krūtinkaulio, dažnai apninkantis pavalgius (rėmuo), gerai pažįstamas suaugusiesiems, ir vaikai šį skausmą patiria taip pat dažnai.
• Kitos priežastys. Opaligė, gastritas, stemplės svetimkūnis, cholecistitas ar sunkus vidurių užkietėjimas taip pat gali sukelti krūtinės skausmą, susijusį su virškinimo traktu.

Psichogeninės priežastys

Nustatyta, kad net 10-30 proc. krūtinės skausmo atvejų vaikams gali sukelti psichogeninės priežastys. Jos yra dažnesnės paaugliams ir sudaro 5-17 proc. atvejų. Psichogeninės priežastys apima paniką, nerimą, depresiją, emocinį distresą, somatoforminė autonominę disfunkciją.

Detali ligos ir šeimos istorija gali atskleisti neseniai įvykusius aplinkos ar socialinius pokyčius, vaiko patiriamą stresą ar nesutarimus, galinčius provokuoti krūtinės skausmą. Dauguma psichogeninių krūtinės skausmo atvejų pasireiškia patiriant emocinę įtampą ar kartu su hiperventiliacijos sindromu. Stresas ir nerimas gali būti skausmų bet kurioje kūno vietoje priežastis. Tokį skausmą gali sukelti įvairios priežastys: šeimoje patiriamos problemos, tėvų skyrybos, dėmesio stoka arba pernelyg didelė globa, šeimos narių ligos, mirtis, problemos mokykloje ir kt. Tuomet vaikui dažniausiai sunku tiksliai apibrėžti skausmo vietą. Apžiūrint tokį pacientą objektyviai, jokios patologijos nenustatoma. Jei nerandama jokios skausmo priežasties, įtariama somatoforminė autonominė disfunkcija (nervų sistemos sudirginimas).

Širdies ir kraujagyslių ligų sukeltas skausmas

Spaudžiančio, maudžiančio pobūdžio krūtinės skausmas, išsivystantis fizinio krūvio metu ar susijęs su plakimais, sinkope bei sumažėjusiu fiziniu pajėgumu, turėtų kelti širdies ir kraujagyslių patologijos įtarimą. Skausmas lokalizuojasi centrinėje krūtinės ląstos dalyje, plinta į kairiąją ranką, apatinį žandikaulį. Tikrasis širdies skausmas vaikams būna retai. Jį sukelia tam tikros ligos, širdies pokyčiai, pavyzdžiui aortos angos stenozė, įgimtos širdies vainikinių arterijų anomalijos. Vaikas gali jausti spaudžiamą skausmą už krūtinkaulio intensyviai judant arba iškart po fizinio krūvio. Vaikams, kurie serga įgimtąja širdies yda, turi persodintą širdį ar sirgo Kawasaki liga, yra padidėjusi rizika patirti miokardo išemiją. Taip pat svarbi šeimos anamnezė: ar šeimoje yra staigių nepaaiškinamų mirčių atvejų, ankstyvų miokardo infarktų (jauniems žmonėms), kardiomiopatijų ar aritmijų atvejų. Jei vaikas, kuriam skauda krūtinės ląstą, turi šiuos rizikos veiksnius, indikuotina vaikų kardiologo konsultacija bei ištyrimas skausmo priežasčiai nustatyti.

• Aortos ligos. Aortos ligos pediatrijoje yra retos, tačiau ganėtinai pavojingos. Aortos disekacijos sukeltas skausmas yra staigus, stiprus, plėšiančio pobūdžio, galintis išsivystyti keliant sunkius daiktus. Pediatrijoje aortos disekacija dažniausiai pasitaiko po traumos ar pacientams, sergantiems jungiamojo audinio ligomis (pvz., Marfano, Ehlerso-Danlos sindromais). Kitos aortos disekacijos priežastys yra Turnerio sindromas, aortos koarktacija, dviburis aortos vožtuvas, aortos aneurizma. Retrospektyviajame tyrime, atliktame Niujorko ligoninėje, nustatyta, kad per 10 metų tik 0,37 proc. aortos disekacijos atvejų įvyko pacientams, jaunesniems nei 21 metai. Trauma buvo dažniausia šios patologijos priežastis (42 proc.), o antra pagal dažnį - Marfano sindromas (24 proc.).
• Perikardo ligos. Perikarditas - ūminė uždegiminė perikardo liga, kuria sergant būdingas stiprus, aštrus krūtinės skausmas, suintensyvėjantis įkvėpus ar atsigulus ant nugaros, sumažėjantis sėdinčiam pacientui pasilenkus į priekį. Ištyrimo metu gali būti išklausomas perikardo trynimosi ūžesys. Tylūs, duslūs širdies tonai ar paradoksinis pulsas leistų įtarti perikardo tamponadą. Perikarditas gali būti bakterinis, virusinis, autoimuninis ar sukeltas kitų patologijų - uremijos, onkologinių ligų ar traumos. Svarbu nepamiršti, kad sergant perikarditu gali prasidėti ir šalia esančio miokardo uždegimas.
• Vainikinių arterijų ligos. Kawasaki liga - tai vaskulitas, galintis lemti vainikinių arterijų aneurizmą, kurioje susiformavęs trombas siaurina kraujagyslės spindį ir gali sukelti išeminę širdies ligą ir krūtinės skausmus. Literatūroje aprašomos retos vainikinių arterijų įgimtosios anomalijos (anomali vainikinės arterijos pradžia iš priešais esančio Valsalvos sinuso, anomali kairės vainikinių arterijos pradžia iš plautinės arterijos), galinčios lemti krūtinės skausmą dėl miokardo išemijos.
• Miokardo ligos. Kardiomiopatijos (ypač hipertrofinė ar dilatacinė) yra susijusios su krūtinės skausmo išsivystymu. Skausmo priežastis yra padidėjęs miokardo deguonies poreikis (dėl sustorėjusio miokardo sluoksnio), bet ribotas širdies minutinis tūris. Esant hipertrofinei kardiomiopatijai, deguonies stoka miokarde gali sukelti jo išemiją, anginą ar net staigią mirtį. Nors dilatacinės kardiomiopatijos metu miokardas nėra sustorėjęs, bendra širdies masė yra labai padidėjusi dėl kardiomegalijos, o tai blogina vainikinių arterijų kraujo tiekimą miokardui. Ūminis miokarditas (dažniausiai virusinis) taip pat pasireiškia krūtinės skausmu širdies plote ir kartais yra lydimas perikardito reiškinių.
• Vožtuvų ligos. Sunki aortos vožtuvo obstrukcija / stenozė ir dviburio vožtuvo nesandarumas gali sukelti miokardo aprūpinimo deguonimi sutrikimus (širdies metaboliniai poreikiai nėra patenkinami dėl sumažėjusio širdies minutinio tūrio), todėl kyla išeminis krūtinės ląstos skausmas.
• Ritmo sutrikimo ligos. Vaikai, patiriantys bet kokio tipo aritmiją, gali skųstis krūtinės skausmu. Esant nesudėtingai patologijai, juntami širdies plakimai esant sinusinei tachiaritmijai gali būti traktuojami kaip krūtinės skausmas. Tačiau dėl širdies laidžiosios sistemos sutrikimų, išsivysčiusių aritmijų metu (pvz., skilvelinė tachikardija), juntamas stiprus išeminis širdies skausmas. Trumpą dilgčiojantį ar duriantį skausmą širdies plote gali sukelti širdies ritmo sutrikimai.

Diagnostika ir gydymas

Paciento ligos anamnezė ir fizinis ištyrimas yra vienas svarbiausių diagnostikos veiksnių, galinčių leisti įtarti, ar krūtinės skausmą sukėlusi patologija yra gerybinė ar kardiovaskulinės kilmės. Svarbu nustatyti skausmo pobūdį, plitimą, lokalizaciją, trukmę, būklę lengvinančius ir sunkinančius veiksnius. Gretutinės ligos ar įgimtosios patologijos, tokios kaip įgimtosios širdies ydos ar Marfano sindromas, ir šeiminė kardiologinė anamnezė teikia informacijos apie galimą širdinę krūtinės skausmo priežastį. Lėtinis skausmas labiau susijęs su neširdine patologija. Skausmas, praeinantis pavartojus analgetikų ar pailsėjus, būdingesnis neširdinei patologijai (pvz., griaučių ir raumenų patologijai).

Kiekvieno gydytojo užduotis yra nustatyti organinę skausmo krūtinėje priežastį. Pagrindiniai vaikų krūtinės skausmo diagnostikos metodai yra kruopšti anamnezė ir objektyvus ištyrimas. Tolesni diagnostikos metodai priklauso nuo įtariamos patologijos pagal anamnezės ir objektyvaus ištyrimo duome­nis.

Diagnostikos metodai

Daugeliu atvejų krūtinės skausmo priežastis gali būti nustatoma neatliekant papildomų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų (pvz., esant muskuloskeletinei patologijai), tačiau įtarus kitų sistemų sukeltą krūtinės skausmą būtina atlikti:

• Kraujo tyrimą.
• Krūtinės ląstos rentgenogramą (pneumonijos sukelto skausmo diagnostikai).
• Elektrokardiogramą (EKG). Pastarojoje galima įžvelgti hipertrofinės kardiomiopatijos, aritmijų, perikardito, miokardito bei širdies išemijos požymius, leisiančius įtarti širdinės kilmės krūtinės skausmą.
• Holterio stebėjimą (24 val. elektrokardiograma) - atliekamas siekiant užfiksuoti aritmijas, galinčias kelti krūtinės skausmą.
• Širdies ultragarsinį tyrimą (echoskopiją) - atliekamas siekiant patikslinti širdies sukelto krūtinės skausmo priežastį, t. y. siekiant įvertinti širdies anatominius ir funkcinius pokyčius (kairiojo skilvelio išmetimo trakto obstrukcija, vožtuvų patologija, kardiomiopatijos).
• Krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją - indikuotina įtariant aortos disekaciją ar plaučių arterijos tromboemboliją.

Žemiau pateikiama pagrindinių vaikų krūtinės skausmo priežasčių klinika:

Gydymo principai

Gydymas skiriamas atsižvelgiant į tai, kokia patologija nustatoma. Gerybinis krūtinės skausmas, sukeltas griaučių ir raumenų sistemos patologijos, gali būti gydomas simptomiškai, tačiau širdinės ar kvėpavimo sistemos sukeltas skausmas reikalauja specifinio gydymo ir, kai kuriais atvejais, net ilgalaikės paciento priežiūros. Svarbu yra tėvams atkreipti dėmesį į vaiko skausmo krūtinėje pobūdį, kai skausmas tampa labai stiprus, trukdo veiklai ir vaistai nuo jo nepadeda. Į gydytoją reikia kreiptis, kai vaikui tampa sunku kvėpuoti, atsiranda dusulys, pykinimas ar net alpimas. Prie to gali prisidėti atsiradęs karščiavimas, greita širdies veikla, 200 ar daugiau širdies dūžių per minutę ir psichoaktyviųjų medžiagų vartojimas.

• Muskuloskeletinis skausmas gydomas ramybe ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.
• Gastroenterologinių ligų sukeltas skausmas gydomas protonų siurblio inhibitorių grupei priskiriamais medikamentais.
• Psichosomatinis skausmas gydomas taikant psichoterapiją. Psichiatrinė patologija gydoma atsižvelgiant į psichiatro rekomendacijas ir paskirtus vaistus. Esant psichogeniniam krūtinės skausmui, stengiamasi pašalinti jį sukėlusią priežastį. Psichogeninio skausmo priežastis nustatoma kalbantis su vaiku, dažnai prireikia ir psichologo pagalbos.
• Jei skausmą sukelia širdies priepuolis, suteikiama skubi medicininė pagalba - skiriami vaistai, atliekamos intervencinės procedūros ar operacija, siekiant atkurti kraujotaką širdyje.

Jeigu krūtinės skausmas trunka ilgiau nei 5 minutes ir nepraeina pailsėjus ar pavartojus vaistų, nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos. Tai gali būti širdies priepuolio požymis. Daugeliu atvejų krūtinės skausmo riziką galima sumažinti laikantis sveikos gyvensenos principų.

tags: #vaikui #duria #sirdies #plote

• visas Billo Murray kelias: nuo komedijos scenos iki Holivudo aukštumų
• Kaip rūpintis savimi nėštumo metu
• Smagūs eilėraštukai vaikams
• Pradžia muzikinėje kelionėje su akordeonu
• Jono Junevičiaus biografija