Pagalbinio apvaisinimo metodai ir ovuliacijos stimuliacija

Įvadas

Šiandien vis daugiau porų susiduria su sunkumais pastojant. Laimei, medicinos pažanga siūlo įvairius gydymo būdus, palengvinančius pastojimą. Vienas iš tokių būdų - pagalbinis apvaisinimas. Straipsnyje nagrinėjama ovuliacijos stimuliacija, pagalbinio apvaisinimo būdai ir aptariama apsigimimų rizika po IVF, etiniai ir moralės klausimai, bei pateikiamos specialistų rekomendacijos.

Kas yra vaisingumo sutrikimai?

Nevaisingumas yra visuotinai pripažįstama liga, įrašyta į Sisteminį ligų sąrašą (TLK-10-AM kodai N46, N97, Z31). Tai yra poros negalėjimas pastoti, turint reguliarius lytinius santykius ir nevengiant nėštumo metus laiko, kai reikalingi medikamentai ir (arba) tam tikros gydymo procedūros, norint susilaukti palikuonių. Deja, iki šiol nėra sutarta dėl bendro reguliarių lytinių santykių apibrėžimo. Kinsio instituto Lytinių santykių, lyties ir reprodukcinės medicinos mokslininkų atlikto tyrimo išvadose nurodoma, kad lytinių santykių dažnis daugiausia priklauso nuo partnerių amžiaus ir pasiskirsto taip: 18-29 metų grupėje vidutinis lytinių santykių dažnis per savaitę yra 2 kartai, 30-39 metų grupėje - 1,6 karto, 40-49 metų grupėje - mažiau nei 1 kartas per savaitę.

Nepastojusiai per 6 mėnesius 35 metų ar vyresnei moteriai ar nustačius kitas priežastis, galinčias sukelti nevaisingumą (pvz., moteriai diagnozuota endometriozė, policistinių kiaušidžių sindromas), rekomenduojama kreiptis į vaisingumo specialistą.

Epidemiologija

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenims, pasaulyje 1 iš 6 porų susiduria su nevaisingumo problemomis. Net 25 mln. Europos Sąjungos piliečių yra susidūrę su tam tikrais vaisingumo sutrikimais. Pasaulyje per metus atliekama per 1,5 mln. pagalbinio apvaisinimo gydymo ciklų, po kurių gimsta daugiau nei 350 tūkst. naujagimių. Apskaičiuota, kad iki šiol pasaulį yra išvydę apie 5 mln. tokių vaikų. Remiantis tarptarpine pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje statistika, per metus pasaulyje atliekama apie 500 kontroliuojamos kiaušidžių hiperstimuliacijos ciklų 1 mln. žmonių, o Europoje - apie 900 kontroliuojamos kiaušidžių hiperstimuliacijos ciklų 1 mln. žmonių.

Manoma, kad Lietuvoje yra apie 50 tūkst. nevaisingų porų. Pacientų, kuriems buvo skirtas nevaisingumo gydymas, skaičius per metus iki 2017 metų Lietuvoje nebuvo žinomas dėl bendro registro nebuvimo. Mokslinių tyrimų duomenimis, moterų ir vyrų vaisingumo sutrikimai pasiskirsto po 33-35 proc., 20 proc. vaisingumo sutrikimų yra siejama su abiejų partnerių sveikatos sutrikimais, o 10-14 proc. atvejų vis dar lieka neaiškios kilmės.

Pagalbinio apvaisinimo samprata ir būdai

Pagalbinis apvaisinimas - tai specialios priemonėmis palengvintas pastojimas. Šis metodas buvo pradėtas naudoti dar praėjusio amžiaus aštuntajame dešimtmetyje, kai gimė pirmasis kūdikis, naudojant IVF (apvaisinimą mėgintuvėlyje). Nuo jos sukūrimo, naudojant pagalbinio apvaisinimo technologiją, visame pasaulyje jau gimė daugiau nei 8 milijonai kūdikių. Svarbu vartoti terminą „pagalbinis apvaisinimas“, o ne „dirbtinis“, nes procedūrų metu sujungiamos natūralios lytinės ląstelės.

Pagalbinis apvaisinimas atliekamas dviem pagrindiniais būdais:

• Specialiai paruoštos spermos įleidimas į gimdą (intrauterininė inseminacija, IUI).
• Apvaisinimas mėgintuvėlyje (in vitro fertilizacija, IVF).

Intrauterininė inseminacija (IUI)

Specialiai paruoštos spermos įleidimas į gimdą (intrauterininė inseminacija, IUI). Šis būdas taikomas esant gimdos kaklelio gleivių patologijai, nepakankamai spermos kokybei, lytinio gyvenimo patologijai arba neaiškios kilmės nevaisingumui. Atliekant IUI, specialiai paruoštos spermos ląstelės, naudojant specialų kateterį, patalpinamos tiesiai į moters gimdą. Procedūra gali būti atliekama natūraliame cikle ovuliacijos metu arba ovuliaciją stimuliuojant vaistais. Tai nesudėtinga ir neskausminga procedūra. Būdas patrauklus, nes nereikia chirurginės invazijos ir nejautros. Sėkmės tikimybė vienam ciklui yra palyginti nedidelė, vidutiniškai siekia apie 10-15%.

IUI indikacijos:

• partneriai negali turėti visaverčių lytinių santykių, kai tai patvirtinama akušerio ginekologo ir (ar) urologo išvada;
• vyras yra užsikrėtęs žmogaus imunodeficito virusu ar kita užkrečiamąja liga, kuri gali būti perduodama lytiniu būdu;
• nevaisingumui gydyti reikalingos ne partnerio donoro lytinės ląstelės;
• partneriai atsisako IVF ir ICSI.

Apvaisinimas mėgintuvėlyje (IVF)

Apvaisinimas mėgintuvėlyje (in vitro fertilizacija, IVF). Tai metodas, kai iš moters kūno, po stimuliacijos vaistais, surinktos kiaušialąstės yra sujungiamos su išgrynintais laboratorijoje vyro spermatozoidais. Taip apvaisinimas įvyksta mėgintuvėlyje. IVF taikomas esant kiaušintakių patologijai, vyrų nevaisingumui, endometriozei ar kitoms priežastims.

IVF procedūros etapai:

• Kiaušidžių stimuliacija: Moteriai skiriami hormoniniai vaistai, kad kiaušidėse subręstų ne vienas (kaip natūraliame cikle), o keliolika folikulų su kiaušialąstėmis.
• Apvaisinimas laboratorijoje: Surastos kiaušialąstės laboratorijoje sujungiamos su specialiai paruošta vyro ar donoro sperma.
• Embrionų auginimas: Apvaisintos kiaušialąstės (zigotos, vėliau - embrionai) kelias dienas (dažniausiai 3-5) auginamos specialiomis sąlygomis inkubatoriuje.
• Embrionų perkėlimas: Vienas ar keli (priklausomai nuo moters amžiaus, embrionų kokybės ir teisinio reglamentavimo) geriausios kokybės embrionai plonu kateteriu perkeliami į moters gimdą.

Tam, kad kiaušialąstė galėtų būti apvaisinta, užtenka ją patalpinti į terpę, kurioje būtų šimtas tūkstančių spermatozoidų. Kitaip sakant, jeigu moters organizme spermatozoidai neranda kelio pas kiaušialąstę, ar jiems netinka ją supanti aplinka, tai laboratorijoje sukuriamos idealios sąlygos ląstelių susiliejimui - spermatozoido ir kiaušialąstės pasimatymas. Apvaisinimas įvyksta, kai bent vienas iš šių spermatozoidų patenka į kiaušialąstės citoplazmą ir apvaisina kiaušinėlio branduolį.

IVF indikacijos:

• nustatyta kiaušintakių patologija - nekoreguojami kiaušintakių defektai ar kiaušintakių nebuvimas, kai chirurginis gydymas būtų neefektyvus ar kiaušintakių sąauginės patologijos chirurginė operacija buvo neveiksminga, t. y. kai po operacijos moteris iki 35 metų nepastojo per 24 mėnesius, o 36 metų ar vyresnė moteris - per 12 mėnesių;
• ovuliacijos sutrikimai, kai ovuliacijos stimuliacija buvo neveiksminga;
• endometriozė: I ar II laipsnio endometriozė ir gydymas ar laukimo taktika buvo neveiksmingi per 24 mėnesius moterims iki 35 metų, o 36 metų ir vyresnėms moterims - per 12 mėnesių;
• III ar IV laipsnio endometriozė, kai yra 2 punkte nurodytos sąlygos;
• partneriams diagnozuotas neaiškios kilmės nevaisingumas ir:
• moteris yra iki 35 metų, o partnerių nevaisingumas trunka ilgiau nei 24 mėnesius;
• moteris yra 36 metų ar vyresnė, o partnerių nevaisingumas trunka ilgiau nei 12 mėnesių.

Netiesioginis IVF

Netiesioginis IVF: Hormonų injekcijomis sukėlus daugybinę ovuliaciją, iš moters kiaušidės išsiurbiama 3-12 kiaušialąsčių. Jos dedamos į mėgintuvėlius su specialia terpe, į kurią pridedama paruoštos spermos. Apvaisinimui įvykus mėgintuvėlyje, po 48 valandų, blastocistos stadijos 3-4 gemalai įvedami į gimdą, kur implantuojasi, vystosi ir būna įprastas nėštumas.

ICSI (intracitoplazminė spermos injekcija)

Tiesioginis IVF (ICSI - intracitoplazminė spermos injekcija): Šis metodas taikomas, kai nepavyksta netiesioginis IVF (spermatozoidas neprasiskverbia į kiaušialąstę, vyro spermoje yra tik keli spermatozoidai arba jie nesubręsta). Tuomet į mikroskopu stebimą kiaušialąstę specialia adata įleidžiamas vienas spermatozoidas ir kiaušialąstė cheminėmis medžiagomis sužadinama. Susidariusi zigota dalijasi iki blastocistos stadijos ir transplantuojama į gimdą. ICSI pirmiausia sprendžia vyrų nevaisingumo problemas, tokias kaip prastas spermatozoidų judrumas, sumažėjęs jų skaičius ir nesugebėjimas prasiskverbti į kiaušialąstę. Ši procedūra reikalauja didelio embriologo meistriškumo ir atsakomybės tam, kad iš tiesų būtų parinktas pats tinkamiausias spermatozoidas.

ICSI indikacijos:

• nepakankama vyriškųjų lytinių ląstelių koncentracija ir (ar) judrumas;
• vyro spermoje yra normali spermatozoidų koncentracija, tačiau morfologiškai normalių formų yra mažiau nei 4 proc.;
• vyriškosios lytinės ląstelės gautos TESA būdu;
• vyriškosios lytinės ląstelės gautos iš lytinių ląstelių banko ir jų gyvybingumas gerokai sumažėjęs;
• partneriams diagnozuota bent viena IVF indikacijų ir ankstesnio IVF ciklo metu savaime apsivaisino mažiau nei 30 proc. visų moteriškųjų lytinių ląstelių;
• reikalinga PGD;
• naudojamos lytinių ląstelių banke saugotos moteriškosios lytinės ląstelės.

Ovuliacijos stimuliacija

Ovuliacijos stimuliacija - tai vaistų, skatinančių ovuliaciją, vartojimas. Šie medikamentai skiriami moterims, kurių ovuliacija vyksta nereguliariai arba apskritai nevyksta. Įprastai ovuliacija įvyksta, kai subrendusi kiaušialąstė išsiveržia iš kiaušidės, kad spermatozoidai galėtų ją apvaisinti. Tiesa, kiekvienos moters ciklo trukmė yra skirtinga, tad visiškai normaliu laikomas ir 21-35 d. Ovuliaciją galima nustatyti naudojant ovuliacijos testus, o taip pat stebint vaisingas dienas išduodančius kūno signalus: pakilusią bazinę kūno temperatūrą, kiaušinio baltymą primenančias gimdos kaklelio gleives, pakilusį ir suminkštėjusį gimdos kaklelį. Kai ovuliacija yra visiškai nenuspėjama nei pagal intervalą, bei pagal trukmę, šis sutrikimas dar vadinamas oligoovuliacija. Ovuliacijos stimuliacijos tikslas - padidinti moters tikimybę susilaukti kūdikio įprastu lytinių santykių būdu, pasitelkiant pagalbinį apvaisinimą ar kitą nevaisingumo gydymo būdą. Moterims, kurioms po ovuliacijos stimuliacijos ir toliau tęsiasi ovuliacijos sutrikimai, gydytojai gali rekomenduoti superovuliaciją.

Ovuliacijai stimuliuoti gali būti naudojami šie vaistai:

• Klomifeno citratas. Tai kiaušinėlio atsipalaidavimą iš kiaušidės stimuliuojanti veiklioji vaistų medžiaga. Dažniausiai vaistas skiriamas moterims, kurių hipofizės (smegenų liaukos) hormonų patologijų nėra, tačiau nevyksta tipiniai mėnesiniai šių hormonų pokyčiai. Vaistas įprastai pradedamas vartoti 3-5 ciklo dieną, o jei mėnesinių nėra, gydymas pradedamas bet kuriuo metu. Dažniausiai 5 dienas vartojama 50 mg dozė, o gydymo metu tikrinama kiaušidžių reakcija į vaistą. Jeigu kiaušinėlis laikantis šio gydymo kurso nesubręsta, taikoma kita metodika: nuo 5 kito ciklo dienos iš viso 5 dienas vartojama po 100 mg per parą. Jei ir tuomet kiaušinėlis nesubręsta, gydymo kursą, skiriant pacientei po 100 mg / 24 val., reikėtų pakartoti. Jei ovuliacija nevyksta, po 3 mėn. kurso reikia daryti 3 mėn. pertrauką ir tuomet vėl vaistus vartoti laikantis aprašytojo scenarijaus.
• Gonadotropinai. Jie sudaryti iš dviejų hormonų - liuteinizuojančio ir stimuliuojančio folikulus. Pastarieji skatina kiaušinėlių vystymąsi, o juos įprastai gamina hipofizė. Dėl gonadotropinų kartais per intensyvaus kiaušinėlių stimuliavimo juos reikia atidžiau stebėti.
• Aromatozės inhibitoriai. Šio tipo vaistai yra labai veiksmingi pacientėms, sergančioms policistinių kiaušidžių sindromu. Vaisto indikacijos - panašios kaip klomifeno citrato.
• Vaistai, mažinantys gliukozės kiekį kraujyje.

Ovuliacijos stimuliacija (IVF atveju): Moteriai skiriami hormonų preparatai, skatinantys kiaušides subrandinti daugiau kiaušialąsčių nei įprastai. Tai padidina apvaisinimo tikimybę.

Pagalbinio apvaisinimo procesas

Prieš pradedant gydymą, atliekami išsamūs abiejų partnerių tyrimai, siekiant nustatyti nevaisingumo priežastis ir parinkti tinkamiausią gydymo metodą. Konsultacija ir tyrimai: Prieš pradedant gydymą, atliekami išsamūs abiejų partnerių tyrimai, siekiant nustatyti nevaisingumo priežastis ir parinkti tinkamiausią gydymo metodą.

IVF atveju kiaušialąsčių paėmimas:

Subrendusios kiaušialąstės iš kiaušidžių paimamos punkcijos būdu. Procedūra atliekama taikant vietinę arba bendrą nejautrą.

Spermos paruošimas:

Vyro sperma specialiai apdorojama, atrenkant judriausius ir kokybiškiausius spermatozoidus. Jeigu spermoje spermatozoidų nėra, yra nustatyta azoospermija, daliai atvejų spermatozoidai gali būti gaunami iš sėklidžių TESA procedūros metu.

Apvaisinimas:

Kiaušialąstės ir spermatozoidai sujungiami laboratorijoje. IVF atveju spermatozoidai patalpinami šalia kiaušialąsčių, o ICSI atveju vienas spermatozoidas įšvirkščiamas tiesiai į kiaušialąstę.

Gemalų auginimas:

Apvaisintos kiaušialąstės (gemalai) auginami laboratorijoje kelias dienas, kol pasiekia tinkamą vystymosi stadiją. Gerai besidalijantys embrionai perkeliami į gimdą praėjus 2-3 paroms po kiaušialąsčių išėmimo.

Gemalų perkėlimas į gimdą:

Atrinkti gemalai perkeliami į moters gimdą. Procedūra yra neskausminga ir atliekama ambulatoriškai.

Luteininės fazės palaikymas:

Po embrionų perkėlimo vartojami medikamentai nėštumui gimdoje išlaikyti.

Nėštumo testas:

Praėjus kelioms savaitėms po gemalų perkėlimo, atliekamas nėštumo testas.

Dažniausios nevaisingumo priežastys

Daugiausiai nevaisingumą lemia įvairios priežastys. 1/3 priežasčių gali lemti moters ligos - ovuliacijos sutrikimai (apie 25 proc. atvejų), policistinių kiaušidžių sindromas, skydliaukės veiklos sutrikimai, padidėjęs prolaktino kiekis, priešlaikinis kiaušidžių išsekimas, gretutinės ligos, kiaušintakių problemos (apie 20 proc.), endometriozė (10-15 proc.). Kitą 30 proc. lemia vyrų nevaisingumo priežastys, susijusios su spermos kokybės sutrikimais, tarp jų tai yra sumažėjęs spermatozoidų kiekis, pakitęs spermatozoidų judrumas, netaisyklinga jų forma. Likusius 30-40 proc. sudaro abiejų partnerių veiksniai ar neaiškios priežastys.

Moterų ir vyrų atsakomybė - vienoda

Moteris dažnai kaltinamos, kad būtent jos negali pastoti, tačiau nevaisingumas yra bendra poros problema, todėl ją spręsti reiktų kartu. Statistika rodo, kad maždaug 30 proc. atvejų priežastis slypi moters organizme, 30 proc. - vyro, o dar 30 proc. - abiejų partnerių sveikatoje arba lieka nenustatyta. Gydytojai sako, kad moterų kaltinimas yra nepagrįstas ir pasenęs požiūris ir džiugu, kad šiandien šis klausimas kyla vis rečiau ir vis daugiau porų į specialistus kreipiasi kartu, suprasdamos, jog vaisingumo ištyrimas - abiejų partnerių atsakomybė.

Partnerių nesuderinamumas gali paveikti pastojimo galimybę

Partnerių suderinamumas yra plati tema, apimanti kelis svarbius aspektus. Yra imunologinis nesuderinamumas, kuomet tam tikri antikūnai gali trukdyti pastojimui, tuomet yra genetinis, kai tam tikri genetiniai pokyčiai gali turėti įtakos vaisingumui. Yra psichologiniai veiksniai - stresas, įtampa santykiuose, kas gali neigiamai veikti pastojimo galimybes. Ir yra lytinių santykių įpročiai ir dažnis - skirtingi partnerių poreikiai gali turėti įtakos pastojimo procesui. Šie veiksniai gali trikdyti natūralų pastojimą, todėl svarbu laiku diagnozuoti ir gydyti galimus sutrikimus, įskaitant autoimunines ligas ar celiakiją. Jei pastoti nepavyksta, efektyviausią pagalbą dažnai suteikia pagalbinio apvaisinimo procedūros.

Tiriant nevaisingumo priežastis, beveik pusėje atvejų nustatomi tam tikri genetiniai pokyčiai. Šie pokyčiai gali būti susiję su krešėjimo sistemos sutrikimais, turinčiais įtakos nėštumo eigai, policistinių kiaušidžių fenotipu ir priešlaikiniu kiaušidžių išsekimu, Y chromosomos mikrodelecijomis, veikiančiomis spermos kokybę, MTHFR geno pokyčiais, susijusiais su folinės rūgšties apykaita, genais, lemiančiais hormonų receptorių pokyčius, kurie gali daryti įtaką vaisingumui. Genetinių tyrimų dėka galima geriau suprasti nevaisingumo priežastis, tačiau genų redagavimas išlieka ateities gydymo perspektyva.

Vyresnės moterys turi įvertinti rizikas ir tirtis

Moters amžius veikia vaisingumą ir natūraliai mažėja - ypač po 35 metų, tačiau kiekvienos moters situacija yra individuali. Vyresnėms poroms rekomenduojama nedelsti kreipiantis į specialistus, tačiau tyrimų esmė išlieka ta pati. Vyresnėms moterims didėja persileidimo, nėštumo ir vaisiaus vystymosi sutrikimų rizika, tačiau šiolaikinė medicina siūlo vis tikslesnius tyrimus ir pažangią diagnostiką, leidžiančią šias rizikas įvertinti, laiku diagnozuoti ir rasti geriausią sprendimą, svarbiausia nedelsti ir nebijoti kreiptis į specialistus.

Planuojant nėštumą vyresniame amžiuje svarbu įvertinti moters kiaušidžių rezervą ir jose esančių folikulų skaičių. Tam įvertinti atliekamas AMH hormono tyrimas.

Kada kreiptis pagalbos?

Jeigu labai laukiate stebuklo, bet pastoti nepavyksta 6-12 mėnesių laikotarpyje, nenaudojant apsaugos priemonių, o lytiniai santykiai vyksta reguliariai - tai yra ne rečiau kaip 2-3 kartus per savaitę, tuomet rekomenduojame atlikti išsamesnius poros tyrimus. Reikėtų nedelsti ir kreiptis jau po 6 mėnesių, jei moteris yra vyresnė nei 35 metų.

Taip pat, jei yra tokie rizikos veiksniai kaip policistinių kiaušidžių sindromas, nereguliarus menstruacinis ciklas, atliktos dubens organų operacijos, diagnozuota ar operuota endometriozė, persirgtos lytinių takų infekcijos ar vyrui nustatytos sveikatos problemos, galinčios paveikti vaisingumą, reikėtų nedelsti ir kreiptis į specialistus.

Dažnai pasitaiko atvejų, kai pora jau turi vaikų, tačiau susiduria su sunkumais bandydama susilaukti dar vieno. Tai vadinama antriniu nevaisingumu. Šiai diagnozei galioja tie patys laiko ir amžiaus kriterijai - jei nepavyksta pastoti per rekomenduojamą laikotarpį, verta kreiptis į specialistus, kad būtų nustatytos galimos priežastys ir pasiūlyti tinkami sprendimai.

Išsamūs tyrimai abiem partneriams

Daugelis negalinčių pastoti porų į konsultaciją atvyksta jau pasiruošusios, tai yra susipažinusios su informacija ir galimybėmis. Tačiau jei kyla klausimų, kokių tyrimų reikia, parenkamas individualus ištyrimo planas. Svarbiausia įvertinti tokius pagrindinius aspektus, kaip ar vyksta ovuliacija? Tai nustatyti padeda ultragarsinis tyrimas ir progesterono kiekio kraujyje rezultatai. Kiaušintakių pratakumo tyrimas padės nustatyti ar gali susitikti lytinės ląstelės. Dar vienas svarbus aspektas, ar gimda ir jos gleivinė yra tinkamos embrionui įsitvirtinti ir vystytis. Moterims atliekami kraujo hormonų tyrimai (FSH, LH, estrogenai ir kiti hormonai ciklo pradžioje, progesteronas - likus 7 dienoms iki menstruacijų), gimdos ir kiaušidžių ultragarsinis tyrimas, kiaušintakių praeinamumo įvertinimas. Jei reikia, atliekamos minimaliai invazinės diagnostinės operacijos tokios kaip histeroskopija (gimdos ertmės ištyrimas) ir laparoskopija (mažojo dubens bei pilvo ertmės įvertinimas).

Vyrams svarbiausias tyrimas yra spermograma, kuri padeda nustatyti apie 30 proc. nevaisingumo priežasčių. Tyrimo metu vertinama spermos kokybė, spermatozoidų kiekis, judrumas ir jų forma. Jei spermogramos rezultatas pakitęs, tuomet vyrą gali tirti ir konsultuoti urologas, endokrinologas ar genetikas. Šių specialistų pagalbos kartais prireikia ir moterims - tai priklauso nuo nevaisingumo priežasčių. Tyrimai paprastai pradedami po 6-12 mėnesių nesėkmingų bandymų pastoti.

Pagalbinio apvaisinimo istorija pasaulyje

Susidomėjimas vaisingumo sutrikimų srities tyrimais žinomas jau nuo XVII amžiaus pabaigos. Tačiau pagalbinio apvaisinimo istorija dažniausiai skaičiuojama nuo pirmosios in vitro naujagimės - Louiseʼos Brown - gimimo. Žmogaus apvaisinimo ne kūne pradininkais įvardijami anglų mokslininkai - ginekologas Patrickas Steptoeʼas (1913-1988) ir embriologas prof. Robertas Edwardsas (1925-2013).

1978 metais Bristolyje (Didžioji Britanija) gyvenantys Lesley ir Johnas Brownai po 9 metus trukusių nesėkmingų bandymų susilaukti vaikų dėl abipusės kiaušintakių obstrukcijos ir išbandę įvairius gydymo metodus (tarp jų ir abipusę salpingostomiją), kreipėsi pagalbos pas ginekologą P. Steptoeʼą. Jis su kolega R. Edwardsu jau buvo pradėję tyrimus pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje srityje ir porai pasiūlė laparoskopinį kiaušialąsčių surinkimą esant natūraliam ciklui ir apvaisinimą vyro sperma in vitro metodu. Pacientai sutiko ir po kelių dienų 8 ląstelių dydžio embrionas buvo perkeltas į pacientės gimdą. 1978 metais liepos 25 dieną 11 val. 47 min. Oldhamo visuomeninėje ligoninėje, atlikus planinę cezario pjūvio operaciją dėl L. Brown nustatytos preeklampsijos, gimė pirmoji in vitro naujagimė pasaulyje - L. Brown. Tai sveika, 2 700 g svėrusi mergaitė, kuri šiandien yra 2 vaikų motina. Procedūrą sukūręs mokslininkas R. Edwardsas 2010 metais buvo apdovanotas Nobelio premija. Deja, P. Steptoeʼas šio apdovanojimo nesulaukė, nes Nobelio premija nėra teikiama po mirties.

Pagalbinio apvaisinimo istorija Lietuvoje

Pirmieji pagalbinio apvaisinimo žingsniai Lietuvoje žengti nuo 1993 metų, prasidėjus Vilniaus universiteto moterų klinikos gydytojų akušerių ginekologių Gražinos Bogdanskienės, Jūratės Masiliūnienės, Dianos Ramašauskaitės ir Londono universitetinės Karališkosios ligoninės dr. Gedžio Grudzinsko bendradarbiavimui. Tuo metu nevaisingos šeimos buvo tiriamos ir ruošiamos Lietuvoje, o apvaisinimo procedūros atliekamos Londone. 1994 metais Lietuvoje gimė pirmieji naujagimiai - seserys dvynės po Londone atliktos IVF procedūros.

1997 metais Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, vadovaujant ginekologei Reginai Janickienei ir biologei V. Naujokaitei, gimė pirmasis naujagimis po intrauterininės inseminacijos. Daugiau nei 20 metų pagalbinio apvaisinimo procedūros buvo atliekamos tik privačiame sektoriuje.

Pagalbinio apvaisinimo paslaugų teikimo tvarka Lietuvoje

2016 metais gruodžio 20 dieną Lietuvos Respublikos Seime buvo priimtas pagalbinio apvaisinimo tvarką reglamentuojantis įstatymas. Pagalbinio apvaisinimo procedūros Lietuvoje gali būti atliekamos tik santuoką ar registruotos partnerystės sutartį sudariusiems asmenims, nepriklausomai nuo to, ar procedūra atliekama valstybės ar asmeninėmis lėšomis. Deja, registruotos partnerystės įstatymo Lietuvoje iki šiol nėra.

Pagal atnaujintą įstatymo redakciją, Privalomojo sveikatos fondo draudimo (PSDF) lėšomis gali būti apmokamos pagalbinio apvaisinimo paslaugos, kai moteris yra ne vyresnė kaip 42 metų ir yra viena šių sąlygų: partneriai yra nevaisingi; kai naudojamos lytinių ląstelių banke saugotos moteriškosios lytinės ląstelės.

PSDF lėšomis yra kompensuojami 2 pagalbinio apvaisinimo ciklai. Vieno pagalbinio apvaisinimo ciklo metu kompensuojamos šios paslaugos:

• priminė konsultacija dėl pagalbinio apvaisinimo, tyrimų paskyrimai ir atlikimas moteriai ir vyrui;
• ne daugiau kaip 3 akušerio ginekologo konsultacijos, kai atliekama kontroliuojamoji kiaušidžių stimuliacija ir echoskopija kiaušialąsčių brendimo (stimuliacijos vaistais) metu;
• pagalbinio apvaisinimo procedūros dalys: kiaušidžių punkcija, embrionų sukūrimas IVF ar ICSI metodais, embrionų perkėlimas į apvaisinamos moters gimdos ertmę, preimplantacinė genetinė diagnostika (PGD), spermatozoidų paėmimas tiesiai iš sėklidžių, atliekant jų punkciją arba biopsiją (TESA);
• šaldytų embrionų perkėlimas į apvaisinamos moters gimdos ertmę;
• nuo 2017 metų gegužės 11 dienos kompensuojami kontroliuojamajai kiaušidžių stimuliacijai reikalingi vaistai - chorioninis alfa gonadotropinas ir alfa folitropinas.

Valstybė nekompensuoja šių procedūrų ir vaistų:

• pirminio nevaisingumo ištyrimo ir konsultacijos dėl nevaisingumo, kai dar nėra aišku, ar porai reikalingas pagalbinis apvaisinimas mėgintuvėlyje;
• intrauterininės inseminacijos procedūrų;
• lytinių ląstelių, audinių ar embrionų šaldymo ir jų saugojimo;
• su donoro lytinėmis ląstelėmis susijusių išlaidų (donoro paieškos, tyrimo, lytinių ląstelių transportavimo iš kitų lytinių ląstelių bankų, kt.);
• kitų kontroliuojamoskiaušidžių stimuliacijos metu naudojamų vaistų;
• liuteininei fazei palaikyti skiriamų vaistų ir kitų papildomai po pagalbinio apvaisinimo procedūros iki nėštumo testo atlikimo, skiriamų vaistų;
• tam tikrų papildomų procedūrų, pavyzdžiui, embriono dangalo paruošimo procedūra (assisted hatching), endometriumo biopsijos (angl. endometrial scratching).

Labai svarbu tai, kad bendrosios praktikos gydytojas ar akušeris ginekologas, siunčiantis porą dėl pagalbinio apvaisinimo procedūros vaisingumo specialistams, siuntimo tekste teisingai suformuluotų tikslą - parašytų, kad pora yra siunčiama pagalbinio apvaisinimo procedūrai.

IVF sėkmės rodikliai

IVF sėkmės rodikliai yra labai individualūs ir priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo moters amžiaus. Vidutinė sėkmės tikimybė (gyvo naujagimio gimimas po vieno embriono perkėlimo) gali svyruoti nuo 30-40% jaunesnėms moterims iki kelių procentų ar nulio vyresnėms nei 42-43 metų moterims.

Rizikos ir komplikacijos

Kaip ir bet kuri medicininė procedūra, pagalbinis apvaisinimas gali būti susijęs su tam tikromis rizikomis ir komplikacijomis:

• Kiaušidžių perstimuliavimo sindromas: Dirbtiniam apvaisinimui vartojami medikamentai padidina moters kiaušidžių aktyvumą. Taip jose vieno ciklo metu subrandinama ne viena kiaušialąstė, tačiau keletas ar net keliolika. Nuo 1 iki 10 proc. visų dirbtinai stimuliuotų ciklų galima tikėtis kiaušidžių perstimuliavimo sindromo, kuris pasireiškia skysčių kaupimusi pačiose kiaušidėse, pilvo ertmėje, inkstų darbo sutrikimais ir t.t. Dažniausia IVF komplikacija yra kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas (KHSS). Dėl stimuliuojančių vaistų poveikio kiaušidės gali per daug padidėti, pilvo ertmėje pradėti kauptis skystis. Lengvos formos pasitaiko dažniau, sunkesnės - rečiau (keli procentai ciklų). Simptomai - pilvo pūtimas, skausmas, pykinimas, sunkesniais atvejais - dusulys, didelis pilvo apimties padidėjimas. Sunkus KHSS reikalauja gydymo ligoninėje.
• Procedūrų komplikacijos: Imant moters lytines ląsteles iš kiaušidžių tenka atlikti jų punkcijas, kai kada - chirurgines operacijas. Visa tai susiję su galimais kraujavimais, organų pažeidimais, infekcinėmis komplikacijomis bei sąaugų susidarymu.
• Daugiavaisis nėštumas: Po dirbtinio apvaisinimo mėgintuvėlyje į gimdą persodinama keletas žmogaus gemalų. Taip padidinama nėštumo sėkmės tikimybė. Tad nieko keista, kad čia dažniau užsimezga daugiavaisiai nėštumai nei yra įprasta esant natūraliems ciklams. Dažniau būna dvyniai, trynukai, atitinkamai dažniau ir persileidimai bei priešlaikiniai gimdymai, dažniau gimsta mažo svorio naujagimiai.

Apsigimimų rizika po IVF

Pastaruoju metu nerimą sukėlė informacija, kad dirbtinio apvaisinimo metu pradėti vaikai dažniau kenčia dėl įgimtų anomalijų. Apsigimimų rizika po IVF yra 2 proc. didesnė nei pastojus natūraliai. Tai yra labai mažas procentas. Individualiai būna visaip - tiek ir natūraliai pastojus, tiek ir po IVF. Štai Australijoje paskelbta, kad tokiems vaikams yra dvigubai didesnė rizika gimti su vienu iš 10 stambių apsigimimų: kiškio lūpa, diafragmos išvarža, nenusileidusiomis sėklidėmis, stuburo kanalo anomalijomis ir kt.

Etiniai ir moralės klausimai

Pagalbinis apvaisinimas kelia nemažai etinių ir moralės klausimų, ypač susijusių su:

• Gemalų likimu: Kas turėtų atsitikti su gemalais, kurie nėra panaudojami gydymui? Ar juos galima sunaikinti, paaukoti moksliniams tyrimams ar įšaldyti neribotam laikui?
• Donoro spermos ir kiaušialąsčių naudojimu: Ar vaikas turi teisę žinoti apie savo biologinius tėvus? Ar donoro spermos naudojimas yra etiškas?
• Selekcija: Ar galima atlikti gemalų genetinę atranką, siekiant išvengti genetinių ligų arba pasirinkti vaiko lytį?

Lytinių ląstelių ir embrionų donorystė

Lietuvoje nuo 2017 m. galioja Pagalbinio apvaisinimo įstatymas, kuris reglamentuoja ir leidžia lytinių ląstelių (kiaušialąsčių ir spermos) donorystę bei embrionų donorystę ir šaldymą pagal nustatytas sąlygas. Vaisingumo centre „Northway" Rygoje vykdomos kiaušialąsčių, spermos bei embrionų donorystės programos. Pagalba yra teikiama pacientams, kuriems reikalingas pagalbinis apvaisinimas su donorinėmis lytinėmis ląstelėmis, tame tarpe ir vienišoms moterims.

Tyrimai prieš IVF

Prieš pradedant IVF ciklą, paprastai reikia atlikti nemažai tyrimų abiem partneriams: kraujo grupės ir Rh faktoriaus, hormonų (FSH, LH, E2, prolaktino, AMH, skydliaukės hormonų), tyrimų dėl lytiniu keliu plintančių infekcijų (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma), ŽIV, sifilio, hepatitų B ir C, raudonukės antikūnų, gimdos kaklelio citologinio tyrimo (PAP) ir kt.

Pagalbinio apvaisinimo kontraindikacijos

Neišnaudoti kiti nevaisingumo gydymo būdai arba juos taikant nėra realios sėkmės tikimybės (taikoma tais atvejais, kai pagalbinis apvaisinimas naudojamas nevaisingumui gydyti).

Partnerei (moteriai) nustatyta gimdos defektų, dėl kurių neįmanoma išnešioti vaisių, ar ji neturi gimdos.

Nėštumas gydytojų konsiliumo sprendimu gali kelti grėsmę partnerės (moters) sveikatai ar gyvybei.

Moteris neturi nė vieno pratekamojo kiaušintakio (taikoma tik IUI).

Gydymo įstaigos Lietuvoje, kuriose teikiamos pagalbinio apvaisinimo paslaugos

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras (VUL SK SVC) tapo pirmąja įstaiga Lietuvoje, kuri po priimto Lietuvos Respublikos Pagalbinio apvaisinimo įstatymo pradėjo veiklą pagal naują pagalbinio apvaisinimo ir lytinių ląstelių banko licenciją. Atnaujinta pagalbinio apvaisinimo ir lytinių ląstelių banko licencija VUL SK buvo suteikta 2017 metais kovo 3 dieną.

VUL SK SVC ir toliau išlieka vienintele akademine ir valstybine įstaiga Lietuvoje, teikiančia:

• vaisingumo sutrikimų diagnostikos ir gydymo paslaugas;
• pagalbinio apvaisinimo paslaugas;
• vaisingumo išsaugojimo paslaugas. Sergant onkologine liga, lytinės ląstelės, embrionai ir reprodukciniai audiniai šaldomi ir saugomi VUL SK SVC 3 metus nemokamai;
• lytinių ląstelių banko paslaugas;
• lytinių ląstelių ir embrionų donorystės paslaugas;
• tai yra vienintelis centras Lietuvoje, kuriame kartu atliekami molekuliniai genetiniai embriono, poros, donorų ir nėščiųjų tyrimai.

Šiame centre veikia vaisingumo technologijų ir lytinių ląstelių poskyris, nevaisingumo diagnostikos ir gydymo poskyris, atliekamos vaisingumo sutrikimų diagnostikos ir gydymo operacijos moterims ir vyrams. Vaisingumo sutrikimų turinčias poras konsultuoja multidisciplininė specialistų komanda: akušeriai ginekologai, embriologai, urologai, genetikai, medicinos psichologai, esat poreikiui, kitų sričių specialistai. Kiekvienu atveju individualiai, atsižvelgiant į konkrečios poros situaciją, sudaromas tyrimų ir gydymo planas.

Pagalbinio apvaisinimo paslaugos teikiamos šiose privačiose Lietuvos gydymo įstaigose - UAB Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinika, UAB Northway medicinos centrai, UAB Vaisingumo centras, UAB Lietuvos, JAV ir Izraelio Vaisingumo klinika, UAB Jolsana.

Ateities perspektyvos

Mokslas nuolat tobulėja, todėl galima tikėtis, kad ateityje pagalbinio apvaisinimo metodai taps dar efektyvesni ir saugesni. Šiais laikais rašyti apie šeimas, kurios vaikų susilaukė po dirbtinio apvaisinimo, - jokia sensacija, tačiau atvirumo dar trūksta. Vaisingumo centro vadovė Gražina Bogdanskienė pasidžiaugė, kad pirmiems Lietuvoje vaikams, gimusiems po dirbtinio apvaisinimo, sukako 20 metų. Pavyzdžiui, dirbtinis intelektas pats parenka geriausią embriono implantavimo laiką. O genetinis tyrimas atliekamas nekeliant jokio pavojaus embrionams.

Emociniai ir psichologiniai aspektai

Nevaisingumo gydymas sukelia daugybę emocijų. Laukimas, nerimas ir gydymo proceso reikalavimai gali sukelti nusivylimą, sumišimą ir pasipiktinimą. Tikima, kad kuo daugiau žinosite apie tyrimus ir gydymo procesą, tuo mažiau nerimo ir rūpesčių jausite dėl savo būklės. Svarbu nepamiršti, kad tik kas penktas dirbtinio apvaisinimo ciklas baigiasi vaikelio užsimezgimu ir gimdymu. Tad nepavykus procedūrai šeima išgyvena nerimą, pereinantį į depresiją. Net ir pastojusi moteris jaučia nerimą dėl dažnesnių nėštumo, gimdymo komplikacijų, kūdikio sveikatos.

tags: #pagalbiniai #apvaisinimo #metodai #ovuliacijos #stimuliacija

• Tommee Tippee šildytuvas: veikimo principas
• Kada sunerimti dėl kūdikio kvėpavimo
• Kaip įrengti gėlyną prie sauso medžio
• Apie Mindaugą
• Telšių ikimokyklinio ugdymo įstaigos