Naujagimių intensyviosios terapijos pažanga: nuo ištakų iki šeimos įtraukimo modelių
Intensyviosios terapijos skyrius (ICU) - tai vieta, kur teikiamas specializuotas gydymas pacientams, kurie ūmiai serga ir kuriems reikia ypatingo dėmesio bei paramos. ICU koncepcija pirmą kartą buvo sukurta 1854 m., Krymo karo metu, kai Florence Nightingale atskyrė sunkiai sužeistus pacientus nuo mažiau sužeistų asmenų. Šis paprastas žingsnis sumažino mirtingumą mūšio lauke nuo 40 procentų iki 2 procentų. Pirmasis intensyviosios terapijos skyrius pasaulyje buvo įkurtas Kopenhagoje 1953 m. Jo pradininkas buvo danų anesteziologas Bjornas Ibsenas, ir jis buvo sukurtas poliomielito protrūkio Danijoje metu. Šiandien intensyviosios terapijos skyriai, ypač skirti naujagimiams, yra medicinos pažangos ir empatiškos priežiūros pavyzdys.
Naujagimių intensyviosios terapijos evoliucija Lietuvoje
Naujagimių intensyviosios terapijos poskyriai yra gyvybiškai svarbūs, teikiant pagalbą patiems mažiausiems ir pažeidžiamiausiems pacientams. Jų istorija Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, yra susijusi su nuolatiniu tobulėjimu ir modernizacija.
Pokyčiai naujagimių priežiūros sistemoje ir Šiaulių ligoninės pavyzdys
Gydytoja Virginija Gedvilienė, Naujagimių ir naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus vedėja Respublikinėje Šiaulių ligoninėje, puikiai prisimena situaciją, buvusią prieš daugiau nei du dešimtmečius, kai keitėsi naujagimių registravimo tvarka. Iki 1991 m. gimdymas, kuris įvykdavo iki 28 savaičių nėštumo, buvo laikomas persileidimu. Jei vaikelis sverdavo mažiau nei 1 kg, jo negaivindavo. Jei išgyvendavo mažiau nei savaitę, jo nežymėdavo dokumentuose. Nuo 1991 m. Lietuvoje gimdymu laikomas 22 savaičių nutrūkęs nėštumas, o naujagimiais vadinami ir 500 g sveriantys neišnešiotukai. Pasikeitus registracijos tvarkai, išaugo naujagimių mirtingumas. 1992 m. padidėjo valdžios dėmesys nėščiųjų ir naujagimių priežiūrai. Šveicarijos Vyriausybė skyrė finansinę pagalbą perinatologinei programai Lietuvoje vykdyti. Nors pradžioje daugiausia finansinės paramos sulaukė didžiųjų miestų perinataliniai centrai, pokyčiai skverbėsi ir į Šiaulius.
Prieš 25-erius metus įkurtas Respublikinės Šiaulių ligoninės Moters ir vaiko klinikos Naujagimių ir naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus Naujagimių intensyviosios terapijos poskyris žengė spartaus modernėjimo keliu. Pradžia buvo be galo sunki: trūko personalo, gebančio gydyti neišnešiotukus, trūko įrangos ir priemonių, o labiausiai - žinių ir įgūdžių. Tačiau specialistai siekė tobulėti: gydytoja G.Ž.Mikelienė stažavosi Vokietijoje, gydytoja Banga Vaitkevičienė kvalifikaciją kėlė Lenkijoje, gydytoja Virginija Gedvilienė ir intensyviosios terapijos slaugytoja Laimutė Liugienė taip pat kėlė kvalifikaciją.
Naujagimių gydymo galimybės Šiauliuose ypač pasikeitė 2009 m. gruodį, kai Akušerijos ir ginekologijos klinika persikėlė į modernias Moters ir vaiko klinikos patalpas. Europos Sąjungos šalyse priimti gydymo standartai taikomi ir šioje klinikoje, tad naujagimiai gauna visą priežiūrą, kuri teikiama Europos Sąjungos klinikose. Pirmiausia buvo įgyvendinta programa „Energiją tausojančių priemonių įdiegimas Lietuvos ligoninėse, teikiančiose sveikatos priežiūros paslaugas nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams“. Moters ir vaiko klinikoje projekto lėšomis įrengtas modernus apšvietimas su LED šviestuvais bei saulės kolektorių ir šilumos siurblių sistema. Dalis lėšų skirta ir medicinos įrangai: nupirktas naujas ultragarso aparatas, kuriuo galima naujagimiams atlikti širdies, pilvo organų ir smegenų echoskopijas, taip pat gautas naujas transportinis inkubatorius su dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatu. Naujagimių gydymo galimybės sparčiai pasikeitė.
Šiandien Naujagimių intensyviosios terapijos poskyris aprūpintas pačia moderniausia įranga naujagimiams gydyti. Moters ir vaiko klinikos Akušerijos skyriuje kasmet gimsta per 2 tūkst. naujagimių. Apie 15 proc. naujagimių gimsta sergantys arba neišnešioti ir yra gydomi Naujagimių intensyviosios terapijos poskyryje. Kasmet čia gydoma apie 300 naujagimių. Vedėja V.Gedvilienė pastebi, jog dažniausiai intensyviosios terapijos pacientai yra neišnešiotukai, turintys kvėpavimo problemų, gimę su infekcija, mažo svorio, gaivinti naujagimiai, naujagimiai, turintys raidos defektų. Du gydytojai neonatologai budi visą parą. Vienas dirba Intensyviosios terapijos poskyryje, kitas - gimdykloje ir Naujagimių poskyryje.
Skyriaus vedėja džiaugiasi puikiais skyriaus darbo rezultatais. Per 25 metus ryškiai sumažėjo naujagimių mirtingumas. 1992 m. Šiaulių ligoninėje iš gimusių 2815 naujagimių skyriuje mirė 47, 42 iš jų neišnešioti, o 2016 m. mirtingumo rodikliai buvo ženkliai geresni. Visas personalas, dirbantis Naujagimių intensyviosios terapijos poskyryje, sukaupęs daug patirties. Moters ir vaiko klinikai yra suteiktas palankios naujagimiui klinikos statusas, tad siekiama, kad visi naujagimiai būtų maitinami natūraliai, skatinamas žindymas ir praktikuojamas motinos ir naujagimio būvimas palatoje kartu ištisą parą. Sunkiai sergantys naujagimiai iš Mažeikių ligoninės atsivežami šiuolaikiniu reanimobiliu, kuriame galima suteikti reikiamą pagalbą: dirbtinę plaučių ventiliaciją, infuzinę terapiją, gyvybinių funkcijų monitoravimą. Kai reikia išsamesnio tyrimo ir ilgalaikio gydymo, sunkiai sergantys naujagimiai tuo pačiu reanimobiliu pervežami į Perinatalinį centrą. Turintys kritines įgimtas širdies ydas naujagimiai pervežami į Kardiochirurgijos reanimaciją Vilniuje, kur taikomas chirurginis gydymas. Naujagimiams teikiama pagalba ir Neonatologų konsultacijų kabinete, kur prižiūrimi neišnešioti, sunkiai sirgę naujagimiai, stebima jų raida, atliekami reikalingi tyrimai, pakartotinis klausos tikrinimas.
Kaip yra dirbti naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje
Šeimos įtraukimas į naujagimių intensyviąją terapiją: Kauno klinikų pavyzdys
Keli trumpi pasimatymai per dieną ir ilgos valandos laukiant žinių iš gydytojų - taip dar neseniai atrodydavo dienos tėvų, kurių naujagimiams nuo pirmųjų gyvenimo minučių prireikdavo priežiūros intensyviosios terapijos skyriuje. Šiandien situacija keičiasi. Vis daugiau medicinos įstaigų pereina prie šeimai atviros naujagimių intensyviosios terapijos modelio, kuriame tėvai laikomi svarbia priežiūros komandos dalimi ir net skatinami būti šalia savo mažylių sudėtinguoju laikotarpiu, suteikiant jiems galimybę leisti kartu ir dieną, ir naktį.
Kauno klinikų inovatyvumas ir tėvų vaidmuo
Kauno Perinatologijos centras, kurį sudaro Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos bei Neonatologijos klinikos - tai didžiausias aukščiausio - tretinio lygio sveikatos priežiūros paslaugas gimdyvėms ir naujagimiams teikiantis centras Lietuvoje. Čia gydomi pacientai iš Kauno, Klaipėdos ir Šiaulių. Būtent šeimos įtraukimo tikslui skirta LSMU ligoninės Kauno klinikų Neonatologijos klinikoje Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje šiemet įdiegta technologija - centrinė naujagimių būklės monitoravimo sistema. Ji leidžia medikams sekti mažylių sveikatos rodiklius per nuotolį, šiems gulint skyriaus palatose drauge su tėvais.
Neonatologijos klinikos vadovė prof. Rasa Tamelienė ir Naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus vadovė dr. Ilona Aldakauskienė pabrėžia, kad mamos ir naujagimio saugumo užtikrinimas - svarbiausia užduotis. „Tyrimai rodo, kad neišnešiotus naujagimius labai teigiamai veikia tėvų, ypač mamos, buvimas šalia. Taip atsiranda emocinis ryšys, prieraišumas, gerėja gyvybiniai rodikliai. Buvimas šalia naujagimio ne tik turi teigiamą įtaką mažylio sveikatai, kūdikiai rečiau užsikrečia infekcijomis, bet ir skatina laktaciją, augina bei stiprina mamos ir kūdikio tarpusavio ryšį“, - sako prof. R. Tamelienė. Dr. I. Aldakauskienė tikina, kad skyriaus reorganizacijos metu buvo perskaičiuoti klinikos personalo etatai, pasirūpinta patalpomis, medicinine įranga, kad būtų suteikta galimybė gydyti ir slaugyti naujagimius kartu su mama.
Tačiau ne visi Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje gydomi naujagimiai galės būti apgyvendinti kartu su mamomis - tai priklausys nuo visos komandos sprendimo. „Sprendžiant, ar naujagimis galės būti slaugomas kartu su mama, bus atsižvelgiama į paciento klinikinę situaciją. Taip pat labai svarbus ir mamos fizinis bei emocinis pasiruošimas visą parą slaugyti neišnešiotą naujagimį. Svarbus veiksnys apsisprendimui - naujagimio saugumas“, - aiškina dr. I. Aldakauskienė. Pirmosios palatos jau atviros pacientams, o asociacija „Padedu augti“ prisidėjo prie palatų įrengimo reikiamais baldais ir medicinine įranga.
Asmeninės patirtys ir parama
Kauno klinikoms Neišnešiotų naujagimių asociacijos „Neišnešiotukas“, iniciatyvos „Auginu Lietuvą“ ir bendrovės „Cencora“ padovanotos įrangos naudingumu jau įsitikino ne vieno prieš laiką gimusio naujagimio tėvai. Tai patvirtina ir Vėjos mamos Agnės Rutkauskienės patirtis. Jos dukrelei gimus 25-ą nėštumo savaitę, vos 842 gramų svorio, Kauno klinikose šalia jos praleido tris savaites. Nors teko sulašinti kraujo komponentų, prijungti prie CPAP - kvėpavimą per nosies kaukę palaikančio aparato, tai buvo naujagimės stabilus laikas. Mama pripažįsta, kad iš pradžių buvo sunku pasitikėti, tačiau netrukus ji jau džiaugėsi, kad galėjo ir šiuo periodu rūpintis per anksti gimusia naujagime - taip sukaupė daug teigiamos patirties. Mažylės sveikatos rodiklius ji matydavo kaip ir medicinos komanda, kuriai centrinė stebėjimo sistema leidžia netrikdyti ramaus šeimų buvimo privačiose palatose, tiesiog sekti rodiklius per nuotolį. Ekrane matomi vaiko gyvybiniai parametrai Vėjos mamai padėjo įsitikinti, koks svarbus naujagimiui yra tėvų buvimas šalia, jų balsai ir prisilietimai. „Pati galėjau sekti dukrytės būklę, rūpinausi, maitinau, prižiūrėjau, žinojau, kuriuo metu jai reikia daugiau deguonies. Net ir paprastas buvimas šalia inkubatoriaus, palaikymas už mažo pirštuko ar kalbėjimas mažylę labai ramindavo“, - pasakoja A. Rutkauskienė. Ji linki ir kitoms mamoms prireikus neabejoti ir nebijoti - tiesiog likti su savo vaiku puikiai technologiškai aprūpintoje palatoje ir pasitikėti tiek gydytojais, tiek visu kitu personalu.
Taip jaučiasi ir Jurgita, kurios sūnelis Faustas gimė 30-ą nėštumo savaitę, vos 1586 g svorio. „Galimybė būti šalia vaiko man reiškė labai daug. Mačiau, kaip jis stiprėja, kaip auga. Man pačiai buvo daug ramiau“, - patikina mama. Pasitikėjimo Jurgitai teikė ir supratimas, kad naujagimio gyvybiniai rodikliai stebimi 24 valandas per parą, medikams net nebūnant šalia: „Buvo ramiau žinant, kad medikai gali sureaguoti bet kurią akimirką.“
Kauno klinikų Perinatologijos centre kasmet gydoma apie 450-500 sunkiai sergančių naujagimių. Apie 60 proc. jų yra gimę anksčiau laiko, o 90-110 gimsta itin maži - sverdami mažiau nei 1500 gramų. Intensyviosios terapijos prireikia maždaug 10 proc. visų Kauno klinikose prižiūrimų kūdikių.
Daugiadalykės komandos svarba ir efektyvi komunikacija
ICU yra speciali ligoninės sritis, kurioje pagrindinis dėmesys skiriamas intensyviam stebėjimui ir gydymui su didesniu personalu ir ištekliais. Apmokyti gydytojai ir slaugytojai, padedami daugiadisciplinės komandos, užtikrina, kad kritinis pacientas greitai pasveiktų ir grįžtų namo. ICU pacientus stebi ir gydo kritinės slaugos komanda, kurią sudaro kritinės priežiūros specialistai (intensyvistai), gydytojai rezidentai, slaugytojai, kvėpavimo terapeutai ir kt. Kiti ICU darbuotojai yra dietologai, kineziterapeutai, klinikiniai vaistininkai ir kiti pagalbiniai darbuotojai. Intensyvistas yra apmokytas kritinės priežiūros medicinos specialistas, baigęs anesteziologijos / vidaus ligų / pulmonologijos aukštuosius laipsnius. Dar vadinami kritinės slaugos specialistais, jie yra atsakingi už Intensyviosios terapijos skyriaus pacientus. Svarbiausius sprendimus Intensivistas priima po diskusijos su pirminiais ir nukreipimo konsultantais. Kasdien vyksta šeimos susitikimai, siekiant informuoti paciento palydovus apie jų sveikatos būklę ir bendradarbiauti rengiant priežiūros planą.
Socialinių darbuotojų indėlis
Socialiniai darbuotojai ICU yra unikalios kvalifikacijos įvertinti ir spręsti daugelį sudėtingų psichologinių aplinkybių ir gali išaiškinti galimą klaidingą supratimą, pagerindami pacientų (jeigu jie yra pajėgūs), jų šeimų ir medikų komandos narių bendravimą. Tai gali padėti pagerinti labai sergančių ir mirštančių pacientų ICU ir jų šeimų gyvenimo kokybę, taip pat gali sumažinti sprendimų priėmimo konfliktų tikimybę. Specialūs socialinių darbuotojų mokymai ir įgūdžiai suteikia jiems reikiamas priemones bendradarbiauti su tarpdisciplininėmis komandomis ir pasiūlyti holistinę priežiūrą pacientams ir jų šeimoms. Kai ICU komanda paprastai yra užimta ir laiko stoka, socialinis darbuotojas gali skirti pakankamai laiko, kad išklausytų, šviestų ir pasisakytų už pacientus ir jų šeimas, kurie yra tiltas tarp pacientų, jų šeimų ir medikų komandos. Socialiniai darbuotojai teikia šeimoms emocinę paramą, informuoja apie finansus, draudimą ir priežiūrą išėjus iš ligoninės.
Bendravimo iššūkiai ir sprendimai
Geras efektyvus bendravimas tarp sunkiai sergančių pacientų, jų šeimų ir paslaugų teikėjų dažnai yra sudėtinga ir komplikuota. Gerai žinomas pacientų, sergančių gyvybei pavojinga liga, ir jų šeimų nepasitenkinimas ir susirūpinimas dėl prasto bendravimo su priežiūros paslaugų teikėjais. Dažnai pacientai negali kalbėti patys už save; taip šeimos nariai tampa pakaitiniu sunkių ligonių atstovu. Buvo nustatytos sėkmingos intervencijos, skirtos pagerinti bendravimą, pavyzdžiui, komandos požiūris į bendravimą, oficialus šeimos susitikimas ir kompleksinio kontrolinio sąrašo metodas. Bendravimas su agresyviais šeimos nariais, kai pacientas serga, yra pats sunkiausias darbas ICU komandai. Veiksmingiausias bendravimo su paciento šeimos nariais būdas - stengtis klausytis, ką pasakoja šeimos nariai, nors tuo kritiniu metu tai gali būti neaktualu. Tai efektyvu, nes tai darydami galite patvirtinti šeimos nario emocijas ir jie gali matyti, kiek jums rūpi pacientas. Jie jaučia, kad gydytojas reaguoja į emocijas, o ne į žodžius.
Kritinės priežiūros sąnaudos ir iššūkiai
Kritinė priežiūra dažnai apibūdinama kaip brangi priežiūra. Tiksliai įvertinti intensyviosios terapijos išlaidas išlieka iššūkis dėl standartizuotos metodikos trūkumo. Taip pat yra didelis nevienalytiškumas tarp šalių ir net šalies viduje paskirstant išteklius ir paskirstant kritinės priežiūros paslaugas bei personalo sąnaudas ir vaistų kainas. Kiekvienas intensyvistas turi aktyviai dalyvauti, kad suprastų savo individualaus padalinio išlaidas ir kaip jos yra susijusios su terapine veikla, atvejų deriniu ir klinikiniais rezultatais. Tai padėtų efektyviai paskirstyti išteklius ir taip pagerinti priežiūros apimtį ir kokybę. Nors tik nedaug tyrimų nagrinėja intensyviosios terapijos skyriaus kainą Indijoje, nes kritinės priežiūros medicina yra palyginti nauja sritis, tačiau per pastarąjį dešimtmetį ji labai pasikeitė.
Remiantis kai kuriais išankstiniais skaičiavimais, Indija iki 2012 m. sveikatos priežiūrai išleis 283,000 milijardų rupijų. Maždaug 80 procentų investicijų turės gauti pelno siekiantis privatus ir labdaros sektorius, kur kritinė priežiūra sudaro 20-30 procentų ligoninės biudžeto. Nepaisant ekonomikos augimo, gerai pripažinta, kad vieno hospitalizavimo epizodo pakanka, kad būtų sudarytos 58 proc. vienam gyventojui tenkančių išlaidų, o tai nustumtų 2.2 proc. žemiau skurdo ribos. Šių problemų supratimas sukuria etinę dilemą gydytojui, ypač kai klinikinė paciento būklė rodo prastą rezultatą. Tyrimais įrodyta, kad sumažinus naudojamos įrangos importuojamą komponentą, smarkiai sumažėja ICU išlaidos. Pranešama, kad 28 lovų naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus (NICU) įkūrimo kaina gali būti didelė. Daugėja įrodymų, kad uždari (arba) pereinamojo laikotarpio modeliai turi geresnius rezultatus ir išteklių panaudojimą nei atviri ICU, o tai savo ruožtu gali padėti geriau kontroliuoti išlaidas. Antibiotikų vartojimas turi didžiulį poveikį gydymo išlaidoms ICU įstaigose. Su ICU susijusios išlaidos yra didelės, o kartais invazinė ICU priežiūra gali būti nenaudinga, ypač tiems pacientams, kurie patenka į ICU ir turi mažai vilties pasveikti.
Projektai
Steigėjas
Informacinis rėmėjas
