Hipertenzija, Vaisiaus Hipoksija ir Kraujo Krešėjimo Pokyčiai Nėštumo Metu

Nėštumas - organizmo būklė, kurios metu įvairiose organų sistemose (virškinimo, kvėpavimo, kraujotakos, endokrininėje, kt.) įvyksta daug fiziologinių pokyčių. Viena iš svarbių organizmo sistemų, kuri pasikeičia nėštumo laikotarpiu, yra širdies ir kraujagyslių sistema bei krešėjimo (hemostazės) sistema. Kalbant apie širdies ir kraujagyslių sistemą, dėl padidėjusių metabolinių poreikių nėštumo metu padidėja širdies minutinis tūris, kurį lemia širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio tūrio padidėjimas. Sveikoje širdyje didėjant prieširdžių ir skilvelių parametrams, skilvelių funkcija išsaugoma. Tuo tarpu pacientėms, sergančioms širdies liga, kairiojo bei dešiniojo skilvelių adaptacija nėštumo metu gali būti nepakankama. Šiuo metu taip pat stebima periferinė vazodilatacija, sisteminio ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas. Nėštumo pabaigoje gulimojoje padėtyje dėl itin padidėjusios gimdos spaudžiama apatinė tuščioji vena, todėl gali sumažėti veninio kraujo pritekėjimas, sistolinis ir širdies minutinis tūriai. Svarbu paminėti, kad nėštumas yra hiperkoaguliacinė būklė, todėl didėja trombembolinių komplikacijų rizika.

Hipertenzinės ligos ir jų gydymas nėštumo metu

Dažniausios medicininės problemos nėštumo metu yra hipertenzinės ligos, kurios pasaulyje paveikia net iki 5-10 proc. visų nėštumų ir yra susijusios su padidėjusiu motinos, vaisiaus ir naujagimio sergamumu ir mirtingumu. Hipertenzinės ligos susijusios su didesne rizika išsivystyti placentos atšokai, insultui, organų disfunkcijoms, diseminuotai intravazalinei koaguliacijai motinai bei augimo sulėtėjimui, neišnešiotumui ir intrauterinei mirčiai vaisiui.

Arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimas nustatomas ambulatoriškai arba stacionare (sAKS ≥140 mm Hg ir / ar dAKS ≥90 mm Hg). Nėščiųjų kraujospūdis turėtų būti ne aukštesnis nei 140/90 mmHG. Jei bent vienas - sistolinis ar diastolinis kraujospūdis yra didesnis, būtina atkreipti dėmesį ir pamatuoti kraujospūdį dar kelis kartus. Jeigu jis viršija šias ribas, reikėtų kreiptis į gydytojus. Svarbu pabrėžti, kad nėštumo metu AKS turėtų būti matuojamas sėdinčiai pacientei, naudojant mechaninį sfigmomanometrą, nes automatiniai AKS matuokliai nėra patikimi esant sunkiai preeklamsijai.

Remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD) gairėmis, hipertenzinės ligos nėštumo metu skirstomos į kelias pagrindines kategorijas:

Rizikos veiksniai ir simptomai

Nors tiksli gestacinės hipertenzijos priežastis nėra iki galo suprantama, tam tikri infekciniai agentai ir aplinkos veiksniai gali atlikti tam tikrą vaidmenį. Genetinis polinkis taip pat gali būti gestacinės hipertenzijos veiksnys. Gyvenimo būdo pasirinkimai ir mitybos įpročiai daro didelę įtaką kraujospūdžiui. Tokie veiksniai kaip nutukimas, nejudrus gyvenimo būdas, didelis natrio ir mažas kalio vartojimas gali prisidėti prie hipertenzijos išsivystymo.

Pagrindiniai AH ir preeklampsijos rizikos veiksniai yra stebėtas AKS padidėjimas ankstesnių nėštumų metu, lėtinė inkstų liga, autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, antifosfolipidinis sindromas), 1 ar 2 tipo cukrinis diabetas, vėlyvas nėštumas (>40 metų), padidėjęs KMI (>35 kg/m2), daugiavaisis nėštumas, šeiminė preeklampsijos anamnezė. Dažniausiai padidėjęs kraujospūdis nustatomas moterims, kurios turi antsvorio ar serga cukriniu diabetu. Taip pat toms moterims, kurios ir iki nėštumo turėjo aukštą kraujospūdį. Jei kalbame apie preeklampsiją, ši būklė dažniau nustatoma pirmą kartą besilaukiančioms moterims. Neretai įtakos turi genetiniai veiksniai - ne tik moters, bet ir vyro. Gestacinė hipertenzija gali pasireikšti padidėjusiu kraujospūdžiu, rankų ir kojų patinimu, stipriais galvos skausmais ir regėjimo pokyčiais.

Jei nėščia moteris jaučia galvos skausmą ir svaigimą ar nemalonius pojūčius skrandžio plote, sutrinka rega, ji turėtų pasitikrinti kraujo spaudimą. Visi išvardinti simptomai ir kūno dalių tinimas signalizuoja ir kitą rimtą susirgimą, susijusį su aukštu arteriniu kraujo spaudimu, - tai preeklampsija. Gestacinė hipertenzija yra rimta būklė, kurią nėštumo metu reikia atidžiai stebėti ir gydyti.

Diagnostika ir gydymas

Visoms pacientėms, kurioms nustatomas padidėjęs AKS nėštumo metu, svarbu atlikti papildomus tyrimus (bendrąjį kraujo tyrimą, bendrąjį šlapimo tyrimą, ureminius, kepenų rodiklius). Siekiant nustatyti preeklampsiją, reikia įvertinti proteinurijos lygį, nustatyti albumino / kreatinino santykį. Individualiais atvejais, įtariant retas AH sukeliančias ligas, turėtų būti svarstoma atlikti antinksčių, inkstų kraujagyslių ultragarsinį tyrimą, metanefrinų šlapime tyrimą.

AH gydymas nėštumo metu priklauso nuo AKS padidėjimo, nėštumo trukmės, motinos ir vaisiaus rizikos veiksnių. Vien tik nemedikamentinis gydymas neturi didelio poveikio AKS sumažinti ir nėštumo išeitims, tačiau mitybos ir gyvensenos pokyčiai (fizinio aktyvumo palaikymas, nutukusių nėščiųjų nedidelis svorio priaugimas ≤6,8 kg) rekomenduojami kartu su vaistų vartojimu.

Medikamentinis gydymas rekomenduojamas visoms moterims, kai AKS ≥150/95 mm Hg ar >140/90 mm Hg esant nėščiųjų hipertenzijai, anksčiau diagnozuotai hipertenzijai su stebimu pablogėjimu nėštumo metu ar nustačius organų taikinių pažaidą. Nėščiosioms dažniausiai skiriama metildopa, beta adrenoblogatoriai (BAB, labetololis), kalcio kanalų blokatoriai (KKB, nifedipinas). BAB yra ne tokie veiksmingi nei KKB ir gali sukelti vaisiaus bradikardiją, augimo sulėtėjimą, hipoglikemiją, todėl svarbu parinkti tinkamas jų dozes. AKS gydymui nėštumo metu yra kontraindikuotini AKFI, ARB, tiesioginiai renino inhibitoriai. Preeklampsijos metu stebimas sumažėjęs plazmos tūris, todėl rekomenduojama vengti diuretikų. Esant didelio laipsnio AKS padidėjimui (≥170/110 mm Hg), tolesnis gydymas rekomenduojamas stacionare. Dažniausiai gydymas pradedamas intraveniniu labetololiu, geriamaisiais metildopa ar nifedipinu. Hidralazinas ir natrio nitroprusidas nėra rekomenduojami dėl galimų nepageidaujamų reiškinių vaisiui. Esant preeklampsijai ir plaučių edemai, rekomenduojamas gydymas intraveniniu nitroglicerinu.

Galimos komplikacijos ir priežiūra

Viena iš pagrindinių komplikacijų - placentos atšoka. Jei placenta atšoka daugiau nei 50 proc., tuomet vaisius gali žūti. Jei placenta atšoka mažiau, vaisius gali išgyventi, tačiau atsiranda moters gyvybei pavojingas kraujavimas. Kartais preeklampsija gali pereiti į eklampsiją. Tai traukulių priepuolis, kai suspazmavus galvos smegenų kraujagyslėms, atsiranda traukuliai. Traukulių metu gali išsilieti kraujas į smegenis, moteris gali prarasti sąmonę. Ši būklė pavojinga ir vaisiui, nes traukulių metu jis negauna deguonies, retėja vaisiaus širdies ritmas.

Jei kraujo spaudimas nėra labai aukštas, nėra galvos skausmų ir tyrimai geri, moteris gali gerti spaudimą mažinančius vaistus ir tęsti priežiūrą namuose. Ji turi reguliariai lankytis pas gydantį gydytoją, kuris stebėtų jos būklę. Jei tyrimų metu šlapime rasta baltymo, tada, nepaisant, kokios trukmės nėštumas, moteris gydoma ligoninėje. Ištyrus visos paros šlapimą ir baltymo kiekį jame, nustatomas preeklampsijos sunkumo laipsnis. Tokiu atveju sprendžiama tarp gimdymo skatinimo arba nėštumo pratęsimo. Jei nėščiosios kraujo spaudimas ir toliau išlieka labai aukštas, ir nepavyksta vaistais jo atstatyti į normalų, tenka skatinti gimdymą. Jei vaisius išnešiotas, stengiamasi skatinti gimdymą anksčiau. Jei vaisius dar neišnešiotas, stengiamasi subrandinti jo plaučius ir išlaikyti nėštumą kiek galima ilgiau. Tuo pačiu atidžiai stebima mamos būklė, kad neįvyktų minėtos sunkios komplikacijos. Dažniausiai po gimdymo motinos kraujo spaudimas sumažėja ir tampa normalus, t.y. toks, kol buvo iki gimdymo (su sąlyga, kad iki nėštumo jis buvo normalus, t.y. be preeklampsijos).

Kraujo krešėjimo sistemos pokyčiai nėštumo metu

Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų, taip vadinamų krešėjimo faktorių, koncentracija (pavyzdžiui, fibrinogeno, VII, VIII, X faktorių), sumažėja natūralių krešėjimą slopinančių baltymų, tokių kaip baltymo S, antitrombino kiekis. Taip pat labiau yra slopinama fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas), todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija - tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija. Padidintas polinkis kraujui krešėti, pirmiausia, yra apsauga gimdymo metu. Didėjantis krešėjimo pajėgumas padeda sumažinti pogimdyminio kraujavimo (hemoragijos) riziką. Tačiau egziztuoja ir padidinto krešumo rizika - polinkis į trombozę. Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būsena nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką. Kartais krešėjimo pokyčiai gali sąveikauti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, preeklampsija, antifosfolipidiniu sindromu ar placentos nepakankamumu.

Kraujo krešėjimo tyrimai nėštumo metu

Nėštumo metu gali būti atliekami įvairūs kraujo krešėjimo sistemos tyrimai. Kai kurie jų skiriami įprasta tvarka reguliaraus apsilankymo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu, kiti skiriami, jei atsiranda įtarimų dėl galimų sutrikimų.

• Bendras hematologinis tyrimas (apimantis trombocitų skaičiaus nustatymą). Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį pradiniame krešulio formavimęsi. Paprastai nėštumo metu trombocitų skaičius gali nežymiai sumažėti (dėl praskiedimo efekto, t. y. padidėjusio kraujo tūrio), tačiau vertės paprastai išlieka normos ribose.
• Protrombino laikas (PL) ir tarptautinis normalizuotas santykis (TNS, angl. INR). Šie parametrai vertina tam tikrų krešėjimo faktorių (išorinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio) veiklą. Nėštumo metu PL/TNS dažniausiai išlieka normos ribose, nors gali nežymiai sumažėti. Nėštumo metu padidėjęs PL/TNS gali parodyti kepenų funkcijos sutrikimus ar vitamino K stoką.
• Aktyvinto dalinio tromboplastino laikas (ADTL). ADTL vertina šiek tiek kitokių krešėjimo faktorių nei PL/TNS veiklą, atspindi vidinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio krešėjimo faktorių dalyvavimą. Nėštumo metu ADTL nežymiai sutrumpėja dėl padidėjusio krešėjimo faktorių kiekio.
• Fibrinogenas. Fibrinogenas - pagrindinis tirpus baltymas, kuris, veikiant kitam krešėjimo baltymui trombinui, virsta netirpiu fibrinu ir sudaro krešulio karkasą. Nėštumo metu fibrinogeno koncentracija reikšmingai padidėja (dažnai >4 g/l), ir tai yra laikoma normaliu fiziologiniu pokyčiu.
• D-dimerai. D-dimerai yra fibrino skaidymo produktas, kurio kiekis padidėja, kai organizme intensyviai formuojasi ir tirpsta krešuliai. Nėštumo metu D-dimerų koncentracija pamažu kyla ir gali viršyti įprastas normas, taikomas nenėščioms moterims. Todėl nėštumo metu D-dimerų tyrimo specifiškumas trombozės diagnostikai labai sumažėja.
• Antitrombinas, baltymas C, baltymas S. Tai natūralūs antikoaguliantai. Nėštumo metu baltymo S lygis sumažėja, kas laikoma normaliu reiškiniu.
• Specifiniai tyrimai trombofilijai nustatyti. Jei moteris turi padidėjusią trombozių riziką, gali būti skiriami genetiniai Leideno ir protrombino geno G20210A mutacijų, imunologiniai antifosfolipidinių antikūnų tyrimai.

Interpretuojant laboratorinius kraujo tyrimų rezultatus, svarbu atsižvelgti į fiziologinius pokyčius nėštumo metu. Nėščiosios kraujo tyrimų normos (pamatiniai biologinių verčių intervalai) dažnai skiriasi nuo nenėščių suaugusių moterų normų. Ne visais atvejais galima 100% išvengti trombozės ar kitų kraujo krešėjimo sutrikimų nėštumo metu, tačiau yra tam tikrų priemonių, kurios gali sumažinti jų riziką. Reguliarus, saikingas fizinis aktyvumas (pasitarus su gydytoju) gerina kraujotaką ir mažina veninės trombozės riziką. Kompresinės kojinės gali padėti sumažinti veninę stazę kojose ir sumažinti GVT riziką. Jei moteris turi nustatytų trombofilijų ar padidėjusią trombozės riziką, gali būti paskirti mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) trombozės profilaktikai. Ši profilaktika yra svarbi siekiant išvengti sunkios komplikacijos - plaučių embolijos. Svarbu laikytis nėštumą prižiūrinčio gydytojo nurodymų, reguliariai lankytis apžiūrose.

Vaisiaus hipoksija: priežastys ir diagnostika

Vaisiaus hipoksija - t.y. patologinė būklė, kai į vaisiaus kraujo apytaką patenka mažai deguonies ar jos visai nepatenka. Tai yra 1-oje vietoje - mirties priežastis, taip pat dažniausia naujagimių sergamumo ir mirtingumo priežastis. Dėl jos vystosi patologinis cerebrinis paralyžius, kuris sudaro 20-40% naujaginių neurologinės patologijos.

Priežastys

Vaisiaus hipoksijos priežastys skirstomos pagal atsiradimo laiką ir mechanizmus:

Nėštumo metu

• Motinos ligos (chroninė arterinė hipertenzija, CD, inkstų ligos, plaučių ligos, ūmi anemija, ūmus apsinuodijimas, skydliaukės patologija, preeklampsija, eklampsija, rūkymas, narkotikai, alkoholis).
• Užsitęsęs nėštumas.
• Placentos funkcijos nepakankamumas.
• Vaisiaus hipotrofija.
• Vaisiaus Rh izoimunizacija.
• Polihidramnionas.
• Kraujavimai antroje nėštumo pusėje esant placenta praevia.

Gimdymo metu

• Hipertonusas esant kliniškai siauram dubeniui.
• Amnionitas.
• Ilgas bevandenis periodas.
• Priešlaikinis vandenų nutekėjimas.
• Hipotenzija, anestezijos problemos.
• Užsitęsęs gimdymas, operacinis gimdymo būdas.
• Trumpa virkštelė, virkštelės apsisukimas apie kaklą, virkštelės mazgai.

Hipoksijos rūšys pagal mechanizmą

• VH dėl O2 trūkumo ir CO2 pertekliaus motinos organizme. Gali būti, kai motina serga širdies-kraujagyslių ligomis, plaučių ligomis, apsinuodijimais, arterine hipertenzija (AH), preeklampsija.
• VH dėl sutrikusios kraujo cirkuliacijos virkštelės kraujagyslėse. Kai yra placentos nepakankamumas, virkštelės anomalijos, virkštelės kraujagyslių anomalijos (agenezė, 2 krg.), tamprus apsisukimas aplink kaklą, virkštelės mazgas.
• VH dėl vaisiaus ligos ar anomalijų ir sutrikusios CNS veiklos. Apsigimimai (hidrocefalija), hemolizinė anemija.

Dažnai gali išryškėti tik gimdymo metu.

Patogenezė

Vaisius gauna mažai O2, dalis energijos pradedama gaminti anaerobinės glikolizės būdu, dėl to susikaupia organinės rūgštys (pieno), kurios sukelia metabolinę acidozę. Vaisius stengiasi kompensuoti, tam naudojamas didžiulis plaučių kvėpuojamasis paviršius, greitėja vaisiaus kraujo apytaka, iš kraujotakos išjungiamos kai kurios periferinių kraujagyslių sritys, fetalinis Hb pajėgia prisijungti 2 k daugiau O2 nei suaugusiųjų, tai padeda aprūpinti O2 smegenis, miokardą, kepenis. Refleksiškai išsiplečia miokardo ir smegenų kraujagyslės, o raumenų, žarnyno, odos kraujagyslės susitraukia. O2 trūkumas žarnyne dirgina n. vagus ir sukelia hiperperistaltiką, todėl mekonijus išsiskiria į vaisiaus vandenis (jie pasidaro žali). Rūgštūs produktai slopina organų ląstelių fermentinius ir kitus biocheminius procesus, ląstelės nesugeba prisijungti O2, prasideda audinių hipoksija. Sutrinka elektrolitų balansas, atsiradusi hiperkalemija sukalia bradikardiją. Nuo acidozės laipsnio priklauso vaisiaus prognozė. Kuo anksčiau pastebima - tuo geriau.

Diagnostika

Vaisiaus hipoksijos diagnostikai naudojami įvairūs metodai:

1. Auskultacija stetoskopu. Pats seniausias būdas - auskultacija stetoskopu - vertinam vaisiaus širdies būklę. Ritmo pokyčiai - ankstyvas požymis. Norma 100-150 k/min. Akušeriniu stetoskopu suskaičiuojam bazinį plakimo dažnumą, tai ilgalaikį plakimą, kurį skaičiuojam 1 min. Jei tachikardija (> 150 k/min) daugiau nei 10 min - tonai tachikardiški. Jei bradikardija (< 100) daugiau nei 3 min reikia užrašyti netiesioginę KTG.
2. Vaisiaus judesių registravimas. Pakankami - gera vaisiaus būklė. Jei silpni, reti, reikia papildomo tyrimo. Rizikingo nėštumo metu - labai rimtas signalas. Vaisiaus judesių skaičiavimo testas taikomas visoms nuo 28-30 sav. Metodikos įvairios. Pakankami judesiai rodo, kad CNS pakankamai aprūpinta krauju. Motorinių ir simpatinių nervų sąveika deguonimi aprūpintame smegenų kamiene sukelia akceleracijas (vaisiaus širdies tonų pagreitėjimą). 50% mirtingumą galima sumažinti, jei nėščioji pati pajunta, kad sumažėjo judesių ir pati ateina į konsultaciją.
3. Vaisiaus širdies tonų užrašymas (KTG).
   • Nestresinis testas = netiesioginė KTG. Tai per pilvo sieną vaisiaus širdies tonų registravimas per 20 min sulaukiant nemažiau 2 vaisiaus judesių (reaguoja akceleracijomis). VH lemia silpnus judesius ir silpną tonų pagreitėjimą, nebūna akceleracijų. Reaktyvi KTG - 20 min, 2 judesiai, yra akceleracijos, susitraukimo trukmė ilgesnė nei 15 sek. Nereaktyvi KTG - judesių mažiau nei 2, nėra akceleracijų. Tada reikia pakeisti nėščiosios padėtį. Neinformatyvi - 1 akceleracija per 20 min. Kartoti po 2-3 val.
   • Stresinis testas = oksitocino testas. Atliekamas, kai įtariama VH ar yra neinformatyvi KTG.
   • Kiti stresiniai testai: akustinės stimuliacijos testas ir spenelių dirginimo testas.
4. Amnioskopija. Mekonijų galima pamatyti amnioskopo pagalba, esant bent 2cm gimdos kaklelio atsidarymui. Mekonijus gali rodyti ūminę ar lėtinę patologiją, t.y. vaisiui yra ar buvo pavojus. Reikia kuo anksčiau nustatyti mekonijų vaisiaus vandenyse. Mekonijaus spalva ir konsistencija atspindi vaisiaus būklę.
5. Vaisiaus pirmaujančios dalies kraujo tyrimas. Invazinis tyrimas, nustatantis pH. Norma pH 7,25-7,35.
6. Vaisiaus pulsoksimetrija. Prietaisas matuoja deguonies saturaciją, vedamas už galvutės, kartu su KTG brėžiama kreivė.

Gydymas

Vaisiaus hipoksijos gydymas prasideda nuo priežasties nustatymo ir jos šalinimo. Jei negalima greitai užbaigti gimdymo, atliekama Cezario pjūvio operacija.

Kraujavimas nėštumo metu: priežastys ir veiksmai

Kraujavimas nėštumo metu yra gana dažnas, ypač pirmąjį trimestrą. Tačiau jei pastebėjote tepliojimą ar kraujo, nereikėtų pulti į paniką, ne visuomet šis simptomas žada kažką blogo. Tepimo ar kraujavimo nėštumo metu priežastys gali būti skirtingos priklausomai nuo nėštumo trukmės.

Galimos kraujavimo priežastys

• Implantacinis kraujavimas. Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, 3-4 nėštumo savaitę, kai kurioms moterims gali pasirodyti šiek tiek kraujo arba kraujingų išskyrų: apvaisintam kiaušinėliui įsitvirtinant gimdos gleivinėje pažeidžiamos gleivinės kraujagyslės.
• Persileidimas. Kraujavimas pirmąjį nėštumo trimestrą gali būti ir persileidimo požymis. Iš pradžių kraujavimas nėra intensyvus, tačiau po truputį stiprėja, kraujas tampa raudonos, rusvos arba rudos spalvos, kartu iš gimdos pasišalina kraujo krešuliai, tirštos ir lipnios išskyros, audinių gabaliukai.
• Negimdinis nėštumas. Tai reta, tačiau rimta kraujavimo priežastis, kai kiaušinėlis implantuojasi ir pradeda augti už gimdos ribų.
• Trofoblastinė liga (angl. molar pregnancy, hydatidiform mole). Tai dar viena reta nėštumo forma, kai kiaušinėlis yra apvaisinamas, bet vaisius nesivysto arba nesivysto normaliai.
• Placentos pirmeiga. Tai nėštumo patologija, kai placenta yra prisitvirtinusi apatiniame gimdos segmente, arčiau gimdos kaklelio. Jei gimdos kaklelis pradeda atsiverti arba gimda susitraukinėja, nėščioji gali pradėti kraujuoti. Dėl gausaus kraujavimo ir hemoraginio šoko gali kilti pavojus moters gyvybei.
• Placentos atšoka (atsiskyrimas). Retai, iki 1-2 % visų nėštumų, pasitaiko sutrikimas, kai placenta nuo gimdos sienos atsiskiria dar prieš kūdikio gimimą.
• Vaisiaus virkštelės kraujagyslių pirmeiga (vasa previa). Tai dar viena reta komplikacija, kai vaisiaus kraujagyslės yra šalia vaisiaus dangalų žemiau gimdos kaklelio, arti gimdymo kanalo, taigi, jos nėra apsaugotos placentos ar virkštelės audiniais. Dėl šios būklės vaisius gali netekti daug kraujo.
• Priešlaikinis gimdymas. Trečiajame trimestre kraujavimas gali būti ir priešlaikinio gimdymo požymis.
• Gimdos kaklelio pažeidimai. Nėštumo metu į gimdos kaklelį priteka daugiau kraujo, taigi, jis tampa jautresnis ir labiau pažeidžiamas. Kraujo kartais gali pasirodyti ir po lytinių santykių.

Kada kreiptis į medikus?

Diagnozė nustatoma atliekant apklausą, fizinę apžiūrą, kraujo tyrimus. Vienas informatyviausių nėštumo pradžioje - nėštumo hormono chorioninio gonadotropino (hCG) tyrimas. Hormonų kiekis gali suteikti gydytojui svarbios informacijos apie nėštumo eigą, vaisiaus vystymąsi. Taip pat atliekama echoskopija (ultragarsinis tyrimas). Gali prireikti nemažai laiko, kol gydytojas išsiaiškins tikslią kraujavimo priežastį, ir daugiau tyrimų, kartojant juos kas 1-2 sav. Jei pasirodė tik šiek tiek kraujo (t. y. neprireikė įklotų ar higieninių paketų jam sugerti), kreipkitės į nėštumą prižiūrintį gydytoją. Kraujavimas ir tepimas nėštumo metu yra gan dažni ir tai nebūtinai reiškia, kad įvyks persileidimas.

Kardiovaskulinių ligų valdymas nėštumo metu

Šiuolaikinėje visuomenėje pagerėjus įgimtųjų širdies ligų gydymui ir pacientų išgyvenamumui, daugėjant koronarinės ir hipertenzinės širdies ligų atvejų, vis plačiau susiduriama su nėščiosiomis, sergančiomis įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Ši pacienčių grupė yra išskirtinė. Norint pasirinkti optimalią gydymo strategiją, reikia įvertinti riziką ne tik nėščiajai, bet ir vaisiui.

Koronarinė širdies liga

Ūminių koronarinių sindromų (ŪKS) dažnis nėščiosioms nėra didelis, tačiau koronarinė širdies liga yra susijusi su daugiau nei 20 proc. nėščiųjų kardiovaskulinių mirčių. Koronarinės širdies ligos etiologija nėščiosioms skiriasi nuo likusios populiacijos. Daugeliu atvejų vyrauja ne aterosklerozinė vainikinių kraujagyslių pažaida, bet su nėštumu susijusi spontatinė vainikinių arterijų disekacija, trombozė ar širdies pažaida nesant pakitimų vainikinėse kraujagyslėse. Spontaninė vainikinių arterijų disekacija gali būti susijusi su kintančiais estrogeno / progesterono lygiais, kurie sukelia struktūrinių vainikinių arterijų pokyčių, padidėjusiu kraujagyslių ištempimu gimdant. Trombozę dažniausiai lemia hiperkoaguliacinė būklė. Dauguma ŪKS pasireiškia 3 trimestre ar pagimdžius. EKG vertinti sudėtingiau, nes nėštumo metu galima stebėti T dantelio inversiją net ir nesant miokardo išemijos, to serumo troponino koncentracijos padidėjimas turėtų būti laikomas miokardo pažaidos žymeniu net ir esant diagnozuotai preeklampsijai. Nėščiųjų ŪKS gydymo rekomendacijos yra panašios į likusios populiacijos. Tiesa, svarbu pabrėžti, kad esant nedidelės rizikos stabilios hemodinamikos pacientėms, sergančioms ūminiu miokardo infarktu (ŪMI) be ST pakilimo, galima svarstyti konservatyviosios gydymo strategijos rinkimąsi. Kalbant apie medikamentinį gydymą, nėštumas yra padidėjusios kraujavimo rizikos būklė, todėl didelės potencijos P2Y12 inhibitorius (prasugrelį, tikagrelorą) reikia rinktis atsargiai, taip pat trūksta informacijos apie glikoproteinų IIb/IIIa inhibitorių skyrimą (abciksimabas, tirofibanas). Taigi šiuo metu rekomenduojamas gydymas aspirino ir klopidogrelio deriniu, klopidogrelį skiriant kuo trumpiau.

Širdies vožtuvų ligos

Širdies vožtuvų ligos reprodukcinio amžiaus pacientėms yra dažnesnės besivystančiose šalyse, kur vis dar didelis sergamumas reumatu. Kita svarbi problema nėščiosioms yra mechaniniai protezai ir antikoaguliantų poreikis. Kalbant apie stenozę sukeliančias širdies ydas, padidėjęs širdies minutinis tūris sukelia transvožtuvinio gradiento padidėjimą iki 50 proc., o tai padidina komplikacijų riziką vaisiui ir motinai.

Mitralinė stenozė

Nors mitralinė stenozė yra gerai toleruojama, tačiau apie trečdaliui pacienčių, kurių vožtuvo angos plotas mažesnis nei 1 cm2, nėštumo metu pasireiškia širdies nepakankamumo simptomų ir požymių. Medikamentinis gydymas rekomenduojamas esant išreikštiems simptomams ar kliniškai reikšmingai plautinei hipertenzijai. Rekomenduojamas gydymas selektyviaisiais BAB (metoprololiu, bisoprololiu), nedidelėmis diuretikų dozėmis; esant paroksizminiam ar permanentiniam prieširdžių virpėjimui (PV), trombams kairiajame prieširdyje (KP), anksčiau buvusioms trombembolijoms, - nefrakcionuotu heparinu (NFH), mažos molekulinės masės heparinais (MMMH) ar vitamino K antagonistais (VKA). Antikoaguliantų skyrimą tikslinga svarstyti ir pacientėms, kurioms nustatytas sinusinis ritmas, tačiau su ryškia mitraline stenoze, spontaniniu kontrasto prisipildymu KP, ryškia KP dilatacija ar staziniu širdies nepakankamumu (ŠN). Visoms pacientėms, kurioms nustatyta ryški mitralinė stenozė, nėštumas yra nerekomenduojamas, o intervencinės priemonės turėtų būti taikomos iki jo.

Aortos vožtuvo stenozė

Kalbant apie aortos vožtuvo (AoV) stenozę, ligos paūmėjimas ir mirštamumas nėštumo metu priklauso nuo aortos stenozės sunkumo laipsnio ir simptomatikos. ŠN pasireiškia iki 10 proc. pacienčių, kurios turi vidutinio laipsnio AoV stenozę ir prieš nėštumą neturėjo simptomų; simptominėms pacientėms ŠN dažnis nėštumo metu gali siekti iki 25 proc. Nors nėštumas yra gerai toleruojamas, mirštamumas ir sunkiosios komplikacijos motinoms yra retos, bet apie 20-25 proc. atvejų susiduriama su vaisiaus augimo sulėtėjimu, priešlaikiniu gimdymu, mažu naujagimio svoriu. Medikamentinis gydymas svarbus išsivysčius ŠN simptomatikai, esant stazinio ŠN požymiams, gali būti skiriami diuretikai. Kaip ir mitralinės stenozės metu, esant ryškiai AoV stenozei, sutrikusiai KS funkcijai pacientėms turėtų būti rekomenduojama vengti nėštumo, o visos intervencinės procedūros atliktos prieš jį.

Regurgitacinės širdies vožtuvų ligos

Regurgitacinės širdies vožtuvų ligos gali būti susijusios su reumatu, degeneraciniais ar įgimtaisiais pakitimais. Pacientės, kurioms stebimas ryškus vožtuvų nesandarumas bei jo sukelti simptomai ar sutrikusi KS funkcija, turi didelę ŠN išsivystymo riziką. Literatūros duomenimis, net apie 20-25 proc. pacienčių, kurioms diagnozuotas vidutinis ar didelis reumatinės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN), nėštumo metu išsivysto ŠN. Ūminis ryškus vožtuvo nesandarumas yra blogai toleruojamas. Svarbu pabrėžti, kad daliai pacienčių nėštumo metu stebimas nuolatinis vožtuvo nesandarumo ryškėjimas. Medikamentinis gydymas reikalingas skysčių pertekliui organizme sumažinti. Nors intervencinis gydymas rekomenduojamas prieš nėštumą, tačiau esant ūminiam ryškiam vožtuvo nesandarumui su ŠN požymiais, kurių nepavyksta koreguoti vaistais, jis atliekamas ir nėštumo metu. Svarbu pabrėžti, kad esant pakankamai subrendusiam vaisiui pirmiausia rekomenduojamas nėštumo užbaigimas, o operacinis širdies gydymas siūlomas po jo.

Antikoaguliantų vartojimas ir vožtuvo pasirinkimas

Reprodukcinio amžiaus moterims, kurios planuoja nėštumą ir serga širdies vožtuvų liga, svarbus vožtuvo pasirinkimo klausimas. Nors mechaniniai vožtuvai pasižymi puikiomis hemodinaminėmis savybėmis, yra ilgaamžiai, tačiau jų implantavimas susijęs su ilgalaikiu antikoaguliantų vartojimu, padidėjusiu nėščiosios ir vaisiaus sergamumu ir mirtingumu. Komplikacijų (trombembolinių, kraujavimų, persileidimų, priešlaikinių gimdymų) rizika nėštumo metu turint mechaninį vožtuvą ir vartojant antikoaguliantus yra didelė. VKA vartojimas yra susijęs su embiopatijos rizika 1 trimestre, kuri yra priklausoma nuo VKA dozės. Tuo tarpu komplikacijų rizika turint implantuotą bioprotezą, kurio funkcija gera ir nėra KS disfunkcijos, yra minimali. Tiesa, bioprotezai nėra tokie ilgaamžiai, jie susiję su didesne struktūrinės vožtuvų pažaidos rizika. Esant ryškiai bioprotezo disfunkcijai, komplikacijų rizika padidėja. Taigi sprendimas dėl vožtuvo pasirinkimo reprodukcinio amžiaus moterims turėtų būti priimamas kardiologų komandoje kartu su paciente, apsvarsčius visus vožtuvų trūkumus ir privalumus.

Antikoaguliantų skyrimo klausimas turėtų būti aptartas su visomis moterimis, kurios planuoja nėštumą ir turi implantuotą mechaninį širdies vožtuvą. Svarbu pabrėžti, kad VKA yra patys tinkamiausi ir efektyviausi medikamentai vožtuvo trombozės prevencijai nėščiajai, tačiau jie kelia rizikų vaisiui (embiopatija, fetopatija). MMMH, kurie neįveikia placentos barjero, yra ne tokie rizikingi vaisiui, bet susiję su didesne vožtuvo trombozės rizika. Kitas svarbus aspektas yra itin griežtas vaistų vartojimo režimo laikymasis. EKD rekomenduoja tęsti VKA vartojimą iki pastojimo. Jų tęsimas gali būti svarstomas ir nėštumo metu, jeigu tiksliniam INR pasiekti reikalinga nedidelė VKA dozė. Vartojant VKA nėštumo metu, tikslinga INR tirti kas 1-2 savaites. Skiriant gydymą MMMH 2 k./d., tikslinga dozės korekcija pagal anti-Xa faktoriaus koncentraciją prieš vaisto vartojimą.

tags: #hpg #pedidelis #nestumo #metu

• kaip sutaupyti perkant prekes vaikams Rimi
• Sargėnų darželio priėmimo taisyklės
• Natūralus komfortas su Tencel
• Gynybinis elgesys jauniausio vaiko
• Išsamus gidas apie kūdikio sauskelnes