Apendicito diagnostika ir gydymas nėštumo metu

Įvadas

Pilvo skausmas nėštumo metu, ypač pasireiškiantis per pirmąjį nėštumo trimestrą, yra dažnas moterų nusiskundimas. Egzistuoja daugybė pilvo skausmą sukeliančių būklių, kurios yra būdingos ir susijusios tik su nėštumu. Nėščiosios pilvo skausmo diferencinė diagnostika gali būti ypač sudėtinga, nes pykinimas, vėmimas ir pilvo skausmas kartais gali būti ir normalios nėštumo eigos dalis.

Besiplečianti gimda gali dislokuoti kitus pilvo ertmės organus, o anemija bei leukocitozė dažnai pasitaiko esant normaliam nėštumui ir nebūtinai reiškia kraujo netekimą ar infekciją. Tačiau kai kurie skausmai gali rodyti rimtas problemas, kurios reikalauja skubios medicininės pagalbos.

Apendicitas yra uždegimas apendikso ir gali sukelti skausmą pilvo šone. Nors apendicitas yra reta nėščioms moterims, jis vis tiek gali atsirasti ir sukelti skausmą dešinėje apatinėje pilvo dalyje. Apendicito skausmas gali pradėti stiprėti ir apimti visą pilvą, lydimas karščiavimo, pykinimo ir vėmimo.

Ūmus apendicitas yra pati dažniausia ne akušerinė chirurginė patologija, pasitaikanti nėštumo metu. Visgi, lyginant su bendra populiacija, šios ligos diagnostika dažnai yra sudėtinga dėl įvairių anatominių ir fiziologinių pokyčių, atsirandančių nėštumo metu. Padidėjusi gimda lemia kirmėlinės ataugos vietos pokyčius pilvaplėvės ertmėje, taip pat keičiasi pacienčių kraujo sudėtis, pasireiškia fiziologinė leukocitozė, tad ūmaus apendicito simptomai gali suklaidinti. Todėl ši liga dažnai siejama su vėlyvu diagnozės nustatymu ir dažnomis komplikacijomis, tokiomis kaip perforacija ar vaisiaus žūtis.

Nėštumo metu pasitaikančios pilvo skausmo priežastys

Nėštumo metu pilvo skausmas gali atsirasti dėl įvairių priežasčių, susijusių su nėštumo pokyčiais arba kitomis sveikatos problemomis.

1. Nėštumo eigos pokyčiai

• Normali embriono implantacija: Gimdos gleivinėje gali būti susijusi su nestipriais, protarpiniais spazmais (jaučiamais apatinėje pilvo dalyje) trunkančiais 1 ar 2 dienas bei menku implantaciniu kraujavimu. Kraujavimas dažniausiai būna labai nestiprus, jis pasireiškia tarp 6 ir 12 dienos nuo numanomos pastojimo datos - dažniausiai tuo laiku, kai tikimasi kitų mėnesinių.
• Gimdos augimas ir raiščių tempimas: Vienas iš dažniausių skausmo pilvo šone nėštumo metu šaltinių yra raumenų ir raiščių tempimas. Augant vaisiui, organizmas pradeda gaminti daugiau hormonų, kurie atpalaiduoja raumenis ir raiščius, kad jie galėtų prisitaikyti prie augančio pilvo. Tai gali sukelti skausmą pilvo šonuose, ypač per pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrą. Kaip vaisius auga, gimda plečiasi ir pradeda spausti aplinkinius organus, kas gali sukelti pilvo skausmą. Gimdos augimas dažnai sukelia diskomfortą pilvo šonuose, ypač vėlesniuose nėštumo etapuose. Skausmas gali būti tarsi tempimo pojūtis arba jausmas, kad pilvas „traukiasi“.
• Virškinimo sutrikimai: Nėštumo metu dažni virškinimo sutrikimai, tokie kaip vidurių užkietėjimas, dujų kaupimasis ar pilvo pūtimas, gali sukelti diskomfortą ir skausmą pilvo šone. Auganti gimda gali daryti spaudimą žarnynui, o tai gali apsunkinti virškinimą ir sukelti pilvo skausmus.
• Apvaliojo raiščio tempimas: Apvalusis raištis fiksuoja gimdą dubenyje, o jai didėjant nėštumo metu apvalusis raištis įsitempia. Dėl nervinių skaidulų dirginimo įsitempiant apvaliajam raiščiui gali atsirasti pilvo skausmas, ypač atliekant staigesnius judesius.

2. Nėštumui būdingos patologijos

• Ektopinis nėštumas: Tai dažniausia priežastis, lemianti moterų mirtingumą pirmojo nėštumo trimestro metu. Jis vystosi, kai apvaisintas kiaušinėlis implantuojasi ir vystosi ne gimdos ertmėje. Dažniausios ektopinio nėštumo priežastys yra kiaušidžių, kiaušintakių ar gimdos anatominės anomalijos, tačiau iki 95% ektopinių nėštumų išsivysto kiaušintakyje. Ektopinis nėštumas įtariamas jei yra teigiamas nėštumo testas, padidėjęs žmogaus chorioninio gonadotropino kiekis kraujyje, bet neatitinkantis amenorėjos laiko. Nustatytas ektopinis nėštumas - tai urgentinė būklė, nes yra didelė kiaušintakio plyšimo ir kraujavimo grėsmė. Kai echoskopuojant nustatomas ektopinio nėštumo dydis neviršija 3 cm, kiaušintakis nėra plyšęs ir moters hemodinamika stabili, vis plačiau taikomas konservatyvus medikamentinis gydymas metotreksatu.
• Persileidimo grėsmė: Bet kokio pobūdžio vaginalinis kraujavimas ar gimdos kaklelio konsistencijos pokyčiai, ypač ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, gali būti susiję su persileidimo grėsme. Moterims savaiminis abortas paprastai pasireiškia kraujavimu, audinių pasišalinimu iš gimdos bei pilvo skausmu. Gydymo taktika priklauso nuo savaiminio persileidimo eigos. Jei įvyksta visiškas savaiminis abortas, papildomas gydymas gali būti ir nereikalingas. Kartais gali prireikti medikamentinio gydymo misoprostoliu, o labiau komplikuotais atvejais ir chirurginės intervencijos.
• Kiaušidės cista: Tai ertminis darinys, pripildytas ląstelių sekreto. Kiaušidžių cistos nėščiosioms pasitaiko maždaug 1 iš 1000 atvejų. Didelės cistos nėštumo metu gali plyšti ar nulemti kiaušidės apsisukimą, sukeldamos stiprų pilvo skausmą bei padidindamos persileidimo ar priešlaikinio gimdymo tikimybę. Jei diagnozuotos didelės (daugiau nei 6-8 cm) kiaušidžių cistos per keletą savaičių savaime nesumažėja, indikuotinas chirurginis gydymas. Tinkamiausias laikas operacijai - antras nėštumo trimestras, apie 14-16 nėštumo savaitę.
• Kiaušidės apsisukimas: Tai reta, tačiau grėsminga ir urgentinė ūmaus pilvo skausmo priežastis. Kiaušidei apsisukant apie savo kraujagyslinę ašį pirmiausia sutrikdoma limfos ir veninio kraujo apytaka, o vėliau sutrinka ir arterinė kraujotaka. Kiaušidės apsisukimas moterims kurkas dažniau įvyksta būtent nėštumo metu. Sveika kiaušidė apsisuka retai - gerokai dažniau apsisuka patologiškai (dėl cistos) padidėjusi kiaušidė. Kairiosios kiaušidės mobilumas yra ribotas dėl šalia esančios riestinės žarnos, tad du trečdaliai visų kiaušidės apsisukimų pasitaiko dešinėje. Ši būklė pasireiškia ūmiu, labai stipriu ir nuolat progresuojančiu pilvo skausmu ir turi būti nedelsiant gydoma operaciniu būdu atkuriant normalią kiaušidės kraujotaką.
• Gimdos miomos: Tai gerybiniai gimdos sienos augliai, nustatomos apie 20% reprodukcinio amžiaus moterų. Dauguma gimdos miomų yra mažos bei asimptominės, tačiau didelės miomos gali spausti kitus dubens organus bei sukelti skausmą ar patologinį kraujavimą iš gimdos.
• Šlapimo takų infekcijos: Dažniausiai pasitaiko būtent nėštumo metu dėl pokyčių, įvykstančių šlapimo takuose. Gimda mažajame dubenyje yra lokalizuota už šlapimo pūslės. Gimdai didėjant nėštumo metu gali sutrikti šlapimo nutekėjimas iš šlapimo pūslės, o susilaikantis šlapimas yra svarbus šlapimo takų infekcijos predisponuojantis veiksnys. Dažniausi šlapimo takų infekcijos simptomai yra pilvo skausmas virš gaktinės sąvaržos, dizurija, skubus ir dažnas noras šlapintis. Prasidėjus minėtiems simptomas ir laboratoriniais tyrimais patvirtinus infekciją būtina paimti šlapimo pasėlį ir pradėti gydymą antibiotikais.
• Tulžies pūslės akmenligė: Moterys, lyginant su vyrais, turi dvigubai didesnę tulžies akmenligės išsivystymo riziką. Nėštumo metu pasikeitusi hormonų pusiausvyra šią riziką padidina dar labiau. Tulžies pūslės akmenligės sukeltas cholecistitas pasireiškia ūmiu skausmu po dešiniuoju šonkaulių lanku, kuris yra lydimas pykinimo bei vėmimo. Šios būklės diagnostikoje nepaprastai reikšmingas yra ultragarsinis tyrimas, kurio jautrumas siekia daugiau nei 95%.

Apendicitas nėštumo metu

Apendicito dažnis nenėščių moterų bei nėščiųjų tarpe nesiskiria ir gali išsivystyti bet kuriuo nėštumo trimestru. Apendicitas yra dažniausia neakušerinė ūmaus pilvo skausmo priežastis nėštumo metu, pasitaikanti 1 iš 1500 visų nėštumų.

Nėščiųjų ūminio apendicito eiga tiek savita ir kartais taip užmaskuota, kad neretai kyla pavojus ir vaisiui, ir motinai. Ūminiu apendicitu suserga apie 1,2 proc. nėščių moterų. Jis pavojingas ne tik motinos, bet ir vaiko gyvybei. Nėščiosios miršta nuo ūminio apendicito 10 kartų dažniau negu kiti sergantieji šia liga.

Pirmojoje nėštumo pusėje, iki 3 mėnesių, apendicito klinikinė eiga nesiskiria nuo įprastinės. Antrojoje nėštumo pusėje apendicito klinika pasikeičia. Kadangi padidėjusi gimda pakeičia aklosios žarnos ir kirmėlinės ataugos topografinę padėtį, tai skausminga sritis būna aukščiau. Be to, toks ryškus būna priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas. Todėl patartina moterims, kurioms anksčiau buvo apendicito požymių, kirmėlinę ataugą pašalinti prieš nėštumą arba pirmaisiais nėštumo mėnesiais (2-3-iąjį mėnesį). Operacija paprastai persileidimo nesukelia.

Nėščiųjų ūminį apendicitą reikia atskirti nuo inkstų geldelės uždegimo ir akmenligės. Apie nėščiųjų ūminio apendicito klinikos savitumus literatūroje mažai rašoma, o gresiančio persileidimo, priešlaikinio gimdymo ir ūminio apendicito pradžios simptomai kartais labai identiški. Todėl neretai klystama. Ypač sunki ūminio apendicito diagnostika paskutinėmis nėštumo savaitėmis. Tuo metu gimdos dugnas jau siekia šonkaulių lankus, gimda dengia visus pilvo ertmės organus - apčiuopiama vien tik gimda, priekinė pilvo siena nuo persitempimo tapusi rigidiška. Teigiama, kad nėščiųjų reakcija į skausmą, kylantį dėl ūminio apendicito, yra gerokai mažesnė, o raumenų įtempimas - silpnesnis lyginant su nenėščiomis moterimis. Pilvo skausmas dažniausiai siejamas su sąrėmių pradžia, ir tiksliai jį įvertinti labai sunku. Dar blogiau, kai, laiku nenustačius tikrosios diagnozės, destrukcinės apendicito formos išryškėja jau gimdymo metu.

Nėštumo pradžioje ūminį apendicitą, atrodytų, diagnozuoti nesunku: audinių topografiniai santykiai dar nepakitę, apžiūra, palpacija - įprasti. Tačiau labai klaidina nėštumo pradžiai būdingi pykinimas, vėmimas, maudimas apatinėje pilvo dalyje, emocijų labilumas. Be to, neretai ir pačios moterys atsiradusius negalavimus susieja su nėštumu, gimdos spazmais.

Viena iš atipinio ūminio apendicito formų yra kirmėlinės ataugos empiema. Ši forma morfologiškai yra panaši į flegmoninį apendicitą, bet klinika šiek tiek skiriasi: nebūna teigiamo Kocherio simptomo, iš pradžių skauda nestipriai, skausmas stiprėja pamažu, tik 3-5-ąją ligos dieną pasiekia apogėjų. Ligos pradžioje bendroji būklė yra patenkinama, temperatūra normali arba šiek tiek padidėjusi. Vėliau pradeda krėsti šaltis ir temperatūra padidėja iki 38-39°C. Pilvo siena neįtempta, Rovzingo, Sitkovskio, Bartomjė-Michelsono simptomai esti teigiami. Giliai palpuojant dešiniąją klubinę sritį, ligonei labai skauda. Mažesnio negu normalaus kūno svorio moterims kartais galima apčiuopti sustorėjusią, skausmingą kirmėlinę ataugą. Pirmosiomis paromis leukocitų kiekis gali būti normalus, vėliau jų padaugėja iki 20×10⁹/l ir daugiau.

Periapendicitinis infiltratas. Ši ūminio apendicito forma būna 3 proc. ligonių, sergančių kirmėlinės ataugos uždegimu. Pirmosiomis ligos dienomis būna tipiškas ūminio apendicito skausmas ir kiti simptomai. Vėliau ligonės savijauta pagerėja, bet kūno temperatūra išlieka subfebrili. Periapendicitinio infiltrato simptomai išryškėja tik 3-5-ąją dieną. Palpuojant pilvą, nenustatoma nei raumenų įtempimo, nei kitų pilvaplėvės dirginimo reiškinių. Tik dešiniojoje klubinėje srityje apčiuopiamas kietas, mažai skausmingas, nelabai paslankus, įvairaus dydžio tumoras (infiltratas).

Retrocekalinis ūminis apendicitas sudaro apie 25 proc. visų ūminio apendicito atvejų. Atipinė klinika priklauso nuo nenormalios kirmėlinės ataugos topografinės padėties. Retrocekalinėje srityje esanti kirmėlinė atauga suyra dažniausiai. Šiam apendicitui yra būdingas skausmas, kuris ligos pradžioje pajuntamas epigastriume. Vėliau jis pereina į dešinįjį lateralinį pilvo kanalą arba juosmens sritį (ypač judinant dešiniąją koją). Vemiama daug rečiau negu tada, kai kirmėlinės ataugos padėtis tipiška. Ligos pradžioje gana dažnai viduriuojama.

Jeigu kirmėlinė atauga esti šalia inksto arba šlapimtakio, gali būti dizurijos reiškinių. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna. Būna didelė temperatūra, leukocitozė. Giliai palpuojant dešinįjį lateralinį pilvo kanalą, ligonė jaučia skausmą.

Dubenyje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas. Dažniau šioje vietoje kirmėlinė atauga būna moterims (21 proc.) negu vyrams (11 proc.). Iš pradžių ima skaudėti epigastriume arba visą pilvą. Po kelių valandų skausmas lokalizuojasi virš sąvaržos arba virš dešiniojo kirkšninio raiščio. Dažniausiai nepykina ir nevemiama. Jeigu kirmėlinė atauga esti priaugusi prie tiesiosios žarnos arba šlapimo pūslės, gali būti viduriavimas, sutrikti šlapinimasis. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna. Temperatūra ir leukocitozė nedidelė. Tiriant pro makštį ar tiesiąją žarną, jaučiamas didesnis skausmingumas.

Kepenų srityje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas. Tai retas ir sunkiai diagnozuojamas kirmėlinės ataugos uždegimas. Jį sunku atskirti nuo ūminio cholecistito. Tik anamnezė esti būdinga apendicitui. Visi kiti pilvaplėvės dirginimo simptomai yra beveik tokie pat kaip sergant cholecistitu. Skirtumas tik tas, kad, esant ūminiam cholecistitui, galima apčiuopti padidėjusią tulžies pūslę.

Kairiojoje pilvo pusėje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas pasitaiko labai retai. Dažniausiai kirmėlinė atauga atsiduria kairiojoje pusėje tada, kai būna atvirkštinė vidurių padėtis (situs viscerum inversus) arba ilgas aklosios žarnos pasaitas.

Apendicito diagnostika

Ūminį apendicitą reikia diferencijuoti beveik nuo visų ūminių pilvo ertmės arba retroperitoninio tarpo organų ligų. Ligos pradžioje skausmas dar nėra lokalizuotas dešinėje klubinėje srityje, o pasklidęs epigastriume arba mezogastriume, todėl galima galvoti apie daug ką.

Ūminis apendicitas diferencijuojamas nuo mažojo dubens uždegiminių ligų, mezadenito, gastroenterito, enterokolito, uždegiminių šlapimo takų ligų, inkstų akmenligės ir jos sukeltų dieglių, negimdinio nėštumo, pankreatito, divertikulito, kiaušidžių apopleksijos, prakiurusios gastroduodeninės opos, cholecistito, Krono ligos, Mekelio (Meckel) divertikulito, užsisukusios kiaušidžių cistos, tiesiųjų pilvo raumenų plyšimo, storosios žarnos nepraeinamumo.

Teigiama, kad, 70 proc. atvejų tiksliai diagnozei pakanka vien tik kruopščiai surinktos anamnezės duomenų, 90 proc. diagnozės pagrįsta anamnezės ir klinikinių tyrimų duomenimis. Laboratorinių tyrimų duomenys neretai neatitinka anamnezės ir klinikinių tyrimų duomenų.

Būdingiausias pradinis ūminio apendicito simptomas yra pilvo skausmas, dažniausiai prasidedantis vakare, naktį arba paryčiu. Pradeda skaudėti epigastriume arba ties bamba. Po 2-3 val. skausmas sustiprėja ir jau lokalizuojasi ileocekalinėje srityje. Taip „keliaujantis“ skausmas yra būdingas ūminio apendicito pradinei stadijai ir vadinamas Kocherio simptomu. Pirmosiomis susirgimo valandomis 40 proc. ligonių 2-3 kartus vemia, tačiau pykina ir norisi vemti dažniau. Paprastai susirgimo dieną ligonė nepasituština. Išimtį sudaro tos moterys, kurių kirmėlinė atauga būna retrocekalinėje srityje arba dubenyje - tokia moteris gali viduriuoti.

Jeigu kirmėlinė atauga yra arti prie inksto, šlapimtakio arba šlapimo pūslės, gali sutrikti šlapimo išsiskyrimas. Bendroji ligonės būklė būna gera. Oda esti normalios spalvos, liežuvis drėgnas, su gausiomis apnašomis, pulsas truputį pagreitėjęs. Švelniai palpuojant pilvą, dešiniojoje klubinėje srityje skauda. Ligos pradžiai labai būdinga tai, kad, giliai palpuojant dešiniojoje klubinėje srityje, skausmas plinta į epigastriumą. Tačiau vėliau būna skausminga tik dešinioji klubinė sritis. Ūminio apendicito ankstyvieji objektyvūs simptomai yra padidėjusi kūno temperatūra (37-37,5°C) ir padidėjęs leukocitų kiekis (10,0-12,0×10⁹/l).

Sergant katariniu apendicitu, tipiškų pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna, nes patologinis procesas yra apėmęs tik gleivinę. Kai yra flegmoninis apendicitas, atsiranda raumenų tempimas (defense musculaire) ir pilvaplėvės dirginimo reiškiniai, kai gangreninis ar perforacinis - ir peritonito požymiai.

Ūminiam apendicitui diagnozuoti siūloma ieškoti tipiškų simptomų: Rovzingo, Sitkovskio ir Bartomjė-Michelsono.

• Rovzingo simptomas: Gydytojas kairiąja ranka prispaudžia riestinę žarną prie kairiojo klubakaulio, o dešiniosios rankos pirštų galais toje vietoje suduoda į pilvo sieną. Jeigu yra kirmėlinės ataugos uždegimas, smūgiuojant suskausta dešinėje klubinėje srityje.
• Sitkovskio simptomas labai būdingas vėlesnei kirmėlinės ataugos uždegimo stadijai, kai jau būna susidariusių sąaugų. Ligonę paverčiant ant kairiojo šono, suskausta dešiniojoje klubinėje srityje (ten, kur yra apendicitas).
• Bartomjė-Michelsono simptomas: Ligonė paguldoma ant kairiojo šono ir palpuojama kirmėlinės ataugos sritis.

Nėščiųjų ūminio apendicito diagnostikai geriausias būdas yra echoskopija ir magnetinio rezonanso tomografija.

Apendicito gydymas

Ūminis apendicitas visuomet gydomas chirurgiškai neatsižvelgiant nei į jo formą, nei į sergančiojo amžių ar laiką, praėjusį nuo susirgimo pradžios. Operuoti galima per pjūvį arba laparoskopu. Dabar dažniau atliekamos laparoskopinės operacijos.

Nėščiosioms nereikėtų atlikti planinių operacijų. Tačiau, jei apendicito diagnozė patvirtinta, skubi chirurginė intervencija yra būtina. Tinkamiausias laikas operacijai, jei įmanoma, yra antrasis nėštumo trimestras (apie 14-16 nėštumo savaitę), tačiau gyvybei pavojingos būklės atveju operacija atliekama nedelsiant.

Komplikacijos

Komplikacijų būna įvairių: pilvo ertmės pūliniai (tarpžarninis, dubens, podiafragminis), pūlinis difuzinis peritonitas, žarnų pasaito venų sepsinis tromboflebitas, žarnų nepraeinamumas.

Pagrindinis geros prognozės po apendektomijos kriterijus yra savalaikė operacija. Perforuoto apendicito su difuziniu peritonitu gydymo prognozė yra sudėtinga.

Išvados

Nėštumo metu pilvo skausmas yra dažnas reiškinys, tačiau svarbu atpažinti simptomus, kurie gali reikšti rimtesnę patologiją, tokią kaip apendicitas. Dėl anatominių ir fiziologinių nėštumo sukeltų pokyčių, apendicito diagnostika nėščiosioms gali būti sudėtingesnė. Laiku nustatyta diagnozė ir skubi chirurginė intervencija yra gyvybiškai svarbios tiek motinos, tiek vaisiaus sveikatai. Jei kyla abejonių dėl skausmo priežasties, būtina nedelsiant kreiptis į medikus.

tags: #apendicitas #nestumo #metu

• Sapnuoti gimimo liudijimą: ką tai reiškia?
• Kodėl negalima šaukti ant vaikų?
• kada atliekama nėštumo echoskopija
• Informacija apie dingusių nepilnamečių paiešką Jonavoje
• dvynukų vystymas miegui: saugumo taisyklės