Ultragarsinė diagnostika akušerijoje ir ginekologijoje: nuo smalsumo iki etinių dilemų

Kiekviena būsima mama su neramiai dunksinčia širdimi skaičiuoja dienas iki skirtojo tyrimo ultragarsu. Smalsumą žadina - ką nešioju? Man gimė berniukas, iki gimdymo tai žinojau. Prieš pat gimdymą atliktas tyrimo rezultatas nebebuvo toks džiugus - mano vyrukas buvo šiek tiek per mažo svorio, neatitiko nustatyto amžiaus, mano numatyta gimdymo diena, kurios taip beprotiškai laukiau - nusikėlė į nežinią… ir vis tas daug galintis ultragarsas. Ką šis žinojimas man davė? Visų pirma ramybę, kad viskas mano vaikeliui yra gerai. Antra - prognozę, kad ir bus gerai. Besilaukdama antrą sykį ultragarsinio tyrimo laukiau taip pat - ir vėl smalsu, ir vėl įdomu, šiek tiek gal neramu. Šį kartą lytis buvo nustatyta prieš pat gimdymą. „Mergaitė“ - džiaugsmingai pranešė gydytoja, o šalia buvęs kolega pritariamai linktelėjo, ir aš ramiai laukiau gimdymo dienos. Ketvirtąjį kartą gydytoja pasakė - „nešiojate berniuką“. Kaip sakė, taip ir atsitiko, ketvirtas gimė berniukas.

Tokių atsiminimų apie nėštumą galėtų papasakoti begalė moterų. Kartais pagalvoju, kad eidama į tokį įprastą ir visoms nėščiosioms tyrimą kaip ultragarsas, niekada nesusimastydavau, kad šis tyrimas gali turėti ir savo etinę pusę. Juk diagnostika, net paprasčiausias kraujo tyrimas turi tikslą nustatyti patologiją ir, jeigu reikia, tinkamai gydyti.

Prenatalinė medicina ir jos tikslai

Prenatalinė medicina gali daug - įvertinti būklę, diagnozuoti ligas, numatyti prognozes, nustatyti apsigimimus. Kokiu tikslu daromi prenataliniai tyrimai? Tikslų gali būti daug, bet vienas iš jų - nustatyti patologiją. O toliau? Jei liga diagnozuojama kitose medicinos srityse, beveik visose išsivysčiusiose šalyse yra vieningi protokolai ir gydymo taktika, tuo tarpu prenataliniame laikotarpyje terapijos galimybės yra labai ribotos. Taigi vaisiaus diagnostika kelia visai kitokius klausimus, kartais net pačius esmingiausius - būti ar nebūti?

Daug su šiais klausimais susidurianti Kauno medicinos universiteto klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytoja akušerė-ginekologė doc. Regina Mačiulevičienė sako, kad nors nuo septinto XX a. dešimtmečio, įvairiais medicininiais tyrimais - ultragarsu, amniocenteze, choriono biopsija - tapo įmanoma dar vaisiui esant gimdoje nustatyti jo būklę, vystymosi sutrikimus, įgimtas ligas, vis dėlto prenatalinė diagnostika išlieka labiausiai neaiškia, turinčia daugiausiai neatsakytų klausimų ir daugiausia etinių problemų keliančia sritimi akušerijoje.

Prenatalinių tyrimų poreikis ir etinės dilemos

Kokie tyrimai dar vaisiui esant įsčiose yra atliekami ir kam jie yra reikalingi? Medikė teigia, kad džniausia pasitaikantis praktikoje variantas yra normali nėštumo eiga ir kvalifikuotų medikų suteikta informacija išsklaido visas abejones, moteris gali būdama rami, išnešioti ir pagimdyti sveiką vaikelį. Kartais šeimos pasinaudoja medicinoje egzistuojančia teise nežinoti ir vaisiaus tyrimų neatlieka, nes tyrimo rezultatai nepakeistų tėvų sprendimo nešioti ir pagimdyti naują gyvybę. Nors, pasak doc. R. Mačiulevičienės, nesuderinamų su gyvybe patologijų pasitaiko labai retai, tokių atvejų būna. Tokiais atvejais, nei gydytojai, nei konsiliumas neinicijuoja tėvų sprendimo. Mūsų pareiga yra tik diagnozuoti ir paaiškinti prognozes, atsakyti į visus žmogui rūpimus klausimus jam suprantama kalba, suteikti visą įmanomą informaciją.

Tam tikrai grupei moterų, nors ir labai nedidelei, prenataliniai tyrimai atliekami tam, kad jos negimusiam kūdikiui būtų galima taikyti terapiją. Terapijos galimybės, nors ir labai nedidelės, egzistuoja. Medikė prisimena, kai maždaug prieš metus negimusiam kūdikiui buvo atlikta šuntavimo operacija, kai dėl besikaupiančių pleuros ertmėje skysčių buvo suspausti plaučiai ir širdelė. Dažniausia pasitaikanti terapijos galimybė, vaisiui tebesant gimdoje, yra kraujo perpylimas dėl mažakraujystės.

Diagnozės tikrumo ir netikrumo klausimas

Vis dėlto didžioji dauguma tėvų renkasi žinojimą ir visą įmanomą informaciją apie savo negimusio kūdikio būklę. Štai čia gydytojai susiduria su svarbiu etikos aspektu - diagnozės tikrumo ir netikrumo klausimu. Atliekant vaisiaus tyrimus, labai dažnai susiduriama su problema, kai remiamasi ne tiesioginiais tam tikros ligos požymiais, bet vadinamaisiais žymenimis. Tai reiškia, kad vieno žymens buvimas gali reikšti kelias ar keliolika labai nevienodų diagnozių, skirtingai lemiančių fizinę ar psichinę negimusio kūdikio būklę. Nustatyta ir pastebėta, kad jeigu skysčių sankaupa yra didesnė negu norma, tai yra susiję su kai kuriomis genetinėmis ligomis, širdies ydomis ir net įvairiais kitais sutrikimais. Matuojant šį žymenį ir nustačius, kad jis yra didesnis nei nustatyta riba, galima prognozuoti, kad vaisius turi didesnę tikimybę sirgti širdies ligomis ar turėti chromosomines anomalijas. Tačiau tai yra tik tikimybė, kurią reikia tikslinti kitais tyrimais. „Kai kuriose šalyse šis klausimas sprendžiamas labai radikaliai - žymuo randamas, šeima informuojama, ir, nors jeigu tikimybė yra labai nedidelė, šeima nenori patekti į tą mažą procentų skaičių ir nėštumą ryžtasi nutraukti. Šioje srityje, kai kalbame apie naujo žmogaus atsiradimą, požiūris vis dėlto turėtų būti kitoks,“ - sako doc. R. Mačiulevičienė.

Turbūt neįmanoma rasti kitos tokios medicinos srities, kurioje susikirstų visi diagnozės tikrumo ir netikrumo santykio variantai. Jeigu įmanomos skirtingos diagnozės - kaip ir apie ką informuoti kūdikio laukiančią šeimą? Kuria diagnoze grindžiamas šeimos pasirinkimas? Pasak medikės, jei neaišku, kuri diagnozė yra tikresnė, renkamasi labiausia tikėtiną, nors, taip elgiantis ir vėl nėra absoliutaus teisumo. Doc. R. Mačiulevičienė svarsto, kad diagnozuojant tokią ligą, kaip Dauno sindromas, tos pačios ligos prognozės gali būti labai įvairios - vaikas gali turėti sunkią psichikos negalią, kraujotakos sutrikimų, širdies ydą, tačiau gali būti ir taip, kad Dauno sindromas bus išreikštas nesunkia psichikos negalia, vaikelis integruosis į visuomenę, galės dirbti. Doc. R. Mačiulevičienė remdamasi patirtimi sako, kad būna moterų, kurios nori neįgalų kūdikį išnešioti, pagimdyti, atsisveikinti, pakrikštyti, palaikyti ant rankų - tai joms yra lengviau, negu ilgą laiką kirbanti mintis: o gal padariau klaidą, gal įvyko netikslumas? Be to, požiūris į neįgalų žmogų šių laikų visuomenėje keičiasi - nuo gailesčio iki susižavėjimo. Gydytoja sako, kad jai nuostabios yra tos moterys, kurios ryžtasi gimdyti pačios turėdamos negalią - jos pagimdo sveikus naujagimius, yra tvirtos ir ryžtingos, jų akys spindi.

„Tai labai prieštaringas klausimas, jog šeimos apsisprendimas nutraukti nėštumą yra pats geriausias nesveikam vaisiui - iš kūdikio atimama galimybė gyventi. Jau nuo 10 nėštumo savaitės kiekviena nėščioji gali saugiai pasitikrinti dėl galimų kūdikio apsigimimų atliekant neinvazinį genetinį tyrimą (NIPT). Tai itin tikslus tyrimas (jautrumas 99,99%), kuriuo patikrinama ar vaisius neturi Dauno sindromo ar kitų chromosominių sutrikimų bei tiksliai nustato lytį labai anksti.

Komplikacijos ir rizikos nėštumo metu

Ankstyvą rytą po apžiūros išgirstu, kad lengva preeklampsija virto sunkia ir laukti nebegalima - per daug pavojinga mums abiem. Nespėjau susivokti, kaip šalia atsirado vyras. Viena sesutė matavo spaudimą, kita statė kateterį, anesteziologas paaiškino mano teises ir pareigas. Lova pasukama, važiuoja, bučkis, myliu ir štai, kažkas vyksta. Operacijos metu vaisiaus vandenys pateko į mano kraujotaką ir toliau nelabai ką pamenu. Pabudau reanimacijoje apraizgyta laideliais, nejausdama pilvo ir judesio jame, atsivėrė begalinė tuštuma, kad nematau ir negirdžiu savo vaiko. Neįmanoma to jausmo apsakyti. Sesutė padavė telefoną, jame - vyro žinutė su nuotrauka.

Priešlaikinis gimdymas

Vidutiniškai nėštumas trunka 40 savaičių, arba 280-282 dienas. Gimdymo data nustatoma skaičiuojant nuo pirmosios paskutinių menstruacijų dienos. Jau nuo 37 nėštumo savaitės vaisius yra išnešiotas ir nuo tada laukiama, kada prasidės gimdymas. Tačiau dalis mažylių neskuba, todėl natūralu, jei naujagimis gimsta iki 42 nėštumo savaitės. Išnešioto naujagimio svoris gali svyruoti nuo 2,5 iki 4,5 kg. Priešlaikinis gimdymas yra tada, kai vaikas gimsta iki 37 nėštumo savaitės. Tokiam mažyliui reikia ypatingos priežiūros ir slaugos, nes jo organizmas nėra visiškai subrendęs. Nutrūkus vystymosi raidai natūralioje aplinkoje - mamos įsčiose, - vaikas toliau auginamas ir brandinamas dirbtinėmis sąlygomis. Iš pradžių atidžiai ištiriama ir įvertinama jo būklė, nustatoma būtinoji pagalba ir daroma viskas, kad būtų užtikrintos gyvybinės funkcijos ir mažylis kuo geriau bei saugiau jaustųsi.

Dažnai priešlaikinio gimdymo simptomai būna tokie neryškūs, kad nepastebimi iki tol, kol išsiplečia gimdos kaklelis, plyšta gemalinių vandenų pūslės dangalai ir nuteka vaisiaus vandenys. Gimdos susitraukimai būna neskausmingi ir apibūdinami kaip menstruacijų spazmai. Nugaros skausmas ir pilvo tempimas žemyn būna beveik visais atvejais. Jei priešlaikinis gimdymas pasireiškia nereguliariais ar reguliariais (1-2 kartus/per valandą) gimdos susitraukimais, gimdos kaklelio išsiplėtimas yra 2-3 cm, medikamentais dar galima sustabdyti priešlaikinio gimdymo progresavimą. Dažnai priešlaikinio gimdymo metu pasitaiko gimdymo veiklos silpnumas, ilgesnė gimdymo trukmė dėl nesubrendusio gimdos kaklelio arba greitas gimdymas dėl gimdos kaklelio nepakankamumo, vaisiaus hipoksija (deguonies badas) gimdymo metu, dažnesnės infekcinės pogimdyminės komplikacijos, kraujavimas gimdymo metu ir pogimdyminiame laikotarpyje.

Priešlaikinio gimdymo diagnostika

Pirmiausia bandoma išsiaiškinti galimą priešlaikinio gimdymo priežastį, nustatomas nėštumo laikas, numatoma vaisiaus masė, padėtis gimdoje, įvertinama vaisiaus būklė (išklausomi širdies tonai akušeriniu stetoskopu, užrašoma kardiotokograma - vaisiaus širdies veiklą ir gimdos sąrėmius atspindinti kreivė). Apžiūrint makštį makštinių skėtikliu, įvertinamas makšties išskyrų pobūdis, galimas vaisiaus vandenų tekėjimas, gimdos kaklelio padėtis, sutrumpėjimas, atsidarymas, apatinio gimdos segmento būklė, pirmeigės vaisiaus dalies padėtis. Paimamas makšties išskyrų tepinėlis bakterioskopiniam tyrimui, taip pat bakteriologiniai išskyrų pasėliai iš makšties ir gimdos kaklelio kanalo - makšties švarumo laipsniui nustatyti. Įtarus, kad teka vaisiaus vandenys, paimama išskyrų iš makšties kristalizacijos testui ir lakmuso popierėlio testui atlikti. Ultragarsiniu tyrimu (echoskopija) nustatomi vaisiaus matmenys, padėtis, pirmeiga, galimi vaisiaus sklaidos trūkumai, vaisiaus vandenų kiekis, placentos lokalizacija ir subrendimas, daugiavaisis nėštumas. Būtina atlikti kai kuriuos laboratorinius tyrimus: bendrą kraujo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą (nustatyti gliukozės, bendro baltymo, elektrolitų Na, K, Ca, Cl, šlapalo, kreatinino, C-reaktyviojo baltymo kiekį kraujyje), kraujo krešumo rodiklius, kraujo grupę ir Rh (rezus) faktorių, bendrą šlapimo tyrimą. Nėščiajai užrašoma elektrokardiograma. Kartais atliekama transabdominalinė amniocentezė (švirkštu, specialia adata nuskausminus, duriama per priekinę pilvo sieną, paimamas nedidelis gemalinių vandenų kiekis, kuriame laboratorijoje nustatomi tam tikrų medžiagų lecitino ir sfingomielino kiekiai ir pagal jų santykį įvertinama, ar pakankamai subrendę vaisiaus plaučiai).

Priešlaikinio gimdymo rizikos veiksniai ir gydymas

Priešlaikinio gimdymo rizika gali būti susijusi su įvairiais veiksniais, įskaitant gyvenimo būdą ir tam tikras medicinines būkles. Štai keletas jų:

• Daugiavaisis nėštumas: Priešlaikinio gimdymo tikimybė siekia 50%: dvyniai paprastai gimsta po 38 savaičių, o trynukai dažniausiai gimsta jau po 34 savaičių. Taip yra todėl, kad daugiavaisio nėštumo metu moters organizmui tenka dvigubai didesnis krūvis: pavyzdžiui, 28-tą savaitę nėštumo dvynių mamos gimdos dydis yra toks pats, kaip 40 savaičių vieną vaisių nešiojančios nėščiosios.
• Rūkymas: Rizika pagimdyti prieš laiką didėja proporcingai surūkomų cigarečių skaičiui. Dėl rūkymo priešlaikinis gimdymas įvyksta 24-34 nėštumo savaitę, kai naujagimio išgyvenamumo galimybės ypač mažos. Cigarečių dūmuose yra trys labai žalingi chemikalai: nikotinas, cianidas ir anglies monoksidas. Nikotinas siaurina placentos kraujagysles, todėl mažėja placentos kraujotaka, vaisius gauna mažiau deguonies ir maisto medžiagų, lėčiau auga. Cianidas sutrikdo vaisiaus audinių ląstelių kvėpavimą. Į motinos kraują patekęs anglies monoksidas (smalkės) nukeliauja į vaisiaus kraują, jungiasi su vaisiaus hemoglobinu ir jį „užrakina”, todėl vaisiaus hemoglobinas nebegali prisijungti deguonies, vaisius jaučia pastovų deguonies badą. Be to, anglies monoksidas, prisijungęs prie vaisiaus hemoglobino, suvartoja vaisiaus vitamino B12 atsargas, kuris dalyvauja vaisiaus kraujodaroje ir veikia kaip detoksikacijos faktorius. Pasyvus rūkymas pavojingesnis už aktyvų: toksinių medžiagų koncentracija pasyviai rūkančiųjų organizme yra didesnė negu aktyviai rūkančiųjų.
• Alkoholis: Vartojant alkoholį galimi apsigimimai, iškraipoma genetinė informacija, perduodama iš kartos į kartą. Alkoholis lengvai pereina placentos barjerą ir iš motinos kraujo patenka į vaisių. Embrionas visiškai neturi alkoholį skaldančių fermentų, o vaisius jų turi mažai. Ypač kenksmingai veikia alkoholio skilimo produktas acetaldehidas, kuris trikdo audinių aprūpinimą deguonimi, slopina DNR, RNR ir baltymų sintezę.
• Kava: Priešlaikinio gimdymo rizika yra proporcinga išgertos kavos puodukų skaičiui.
• Narkotikai: Narkotikų vartojimas, o ypač kokaino, lengvai patenka į vaisiaus organizmą, veikia vaisiaus smegenis, sutraukia kraujagysles.
• Lytiniai santykiai: Lytinis aktas gali sužadinti priešlaikinį gimdymą, tačiau mylėtis nėštumo metu nedraudžiama. Spermoje yra tam tikrų cheminių medžiagų - prostaglandinų, kurie brandina gimdos kaklelį ir didina gimdos aktyvumą. Dėl tiesioginės gimdos kaklelio stimuliacijos lytinių santykių metu išsiskiria daugiau oksitocino, kuris sutraukia gimdą. Panašiai veikia ir spenelių stimuliacija lytiškai santykiaujant - išsiskiria daugiau oksitocino ir padidėja gimdos tonusas. Orgazmas yra ryškus priešlaikinio gimdymo veiksnys, nes orgazmo metu ilgai ir stipriai susitraukia gimda.

Preeklampsija ir eklampsija

Nuo 3 iki 10 proc. nėštumų komplikuojasi preeklamsija, o eklampsija pasireiškia 1 iš 2000 nėščiųjų. Tai pagrindinė perinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežastis. Eklampsija - tai traukulinis sindromas nėštumo metu. Preeklampsija - būklė prieš eklampsiją. Šios būklės kilmė nėra visai aiški. Ligą lemia genetika, hormonų, medžiagų apykaitos sutrikimai, cukrinis diabetas, gimdos bei placentos pakitimai. Lengva preeklampsija pasireiškia tik padidėjusiu kraujospūdžiu ir baltymo kiekiu šlapime (proteinurija). Ligonė gali jaustis gerai, kartais labai greitai auga svoris - dėl viso kūno edemų (tinimo). Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais, baltymo kiekiu šlapime, kraujo, biocheminiais tyrimais (inkstų, kepenų funkcijos rodikliai). Kraujospūdžio mažinimui skiriamas labetololis, hidralazinas, nifedipinas.

Prevencija ir gydymas

Svarbu iki nėštumo gydyti visas organizmo ligas, ypač infekcijos židinius, koreguoti gimdos kaklelio nepakankamumą, planuoti būsimą nėštumą, laikytis subalansuoto darbo ir poilsio režimo, gerai maitintis, nedirbti kenksmingomis sąlygomis ir svarbiausia - vengti streso. Gulėjimas, ypač ant kairiojo šono, pagerina inkstų ir placentos kraujotaką. Gimdos susitraukimams slopinti skiriamas magnio sulfatas, iš pradžių jo tirpalo lašinama į veną, po to palaipsniui pereinama prie geriamųjų tablečių arba miltelių, kurie tirpinami stiklinėje vandens ir geriami pagal gydytojo nurodymą, dažniausiai vienąkart per dieną vakare. Jei šios priemonės nepadeda, skiriamas selektyvus ß2 - adrenomimetikas Hexoprenalini sulfas lašine infuzija į veną, po to - geriamomis tabletėmis. Jei nėštumo trukmė yra iki 34-35 nėštumo savaičių, vaisiaus plaučių brandinimui skiriamos gliukokortikoidų dvi injekcijos į raumenis 12 val. intervalu. Praėjus 48 val. Gimdos kaklelio apsiuvimas dabar taikomas retai, tik tais atvejais, jei progresuoja gimdos kaklelio nepakankamumas (gimdos kaklelio atsidarymas be gimdymo veiklos), jei per 2 ir daugiau buvusių nėštumų vaisius gimė neišnešiotas arba per buvusius gimdymus plyšo gimdos kaklelis. Infekcijos profilaktikai skiriami nėščiajai ir vaisiui nepavojingi antibiotikai, priklausantys penicilinų ar makrolidų grupei, sunkesniais atvejais - cefalosporinai. Bendrą organizmo būklę gerina multivitaminai nėščioms su mikroelementais.

Normalus gimdymas - toks gimdymas, kurio metu yra maža medicininių intervencijų tikimybė ir teikiama pagalba atitinka akušerio profesinę kvalifikaciją. Normalaus gimdymo kriterijai - nėštumo metu buvo maža rizika, sklandžiai prasidėjo ir progresuoja gimdymas, prognozuojama normali eiga po gimdymo, reikalinga ir/ar planuojama akušerinė pagalba neviršija akušerio kompetencijos. Kiti gimdymai, kurie neatitinka normalaus gimdymo kriterijų, vadinami patologiniais plačiąja prasme. Patologinį gimdymą gali lemti daug priežasčių: placentos funkcijos nepakankamumas, neišnešiotumas, infekcija, daugiavaisis nėštumas, placentos prisitvirtinimo anomalijos, atšoka ir kitos. Kartais vietoje patologinio gimdymo yra vartojamas komplikuoto gimdymo terminas. Dažniausiai terminas komplikuotas gimdymas vartojamas, kai gimdymo metu diagnozuojamas gimdyvės kraujavimas ar nestabili vaisiaus būklė. Priešlaikinis gimdymas yra priskiriamas patologinių gimdymų grupei plačiąja prasme, tačiau ne visi priešlaikiniai gimdymai yra komplikuoti. Gydytojas, prižiūrėjęs gimdymą, įvertina, ar gimdymas buvo normalus, komplikuotas, gimdyvei buvo atlikta operacija ar jai diagnozuota liga ar būklė, įrašyta į Ligų ir būklių, dėl kurių suteikiamos papildomos 14 dienų nėštumo ir gimdymo atostogos, sąrašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2005 m. birželio 30 d.

tags: #zurnalas #akuserijos #ir #ginekologijos #ultragarsine #diagnostika

• Saugios apyrankės nuo uodų vaikams
• Ikimokyklinių įstaigų vaidmuo lyčių tapatumo ugdyme
• Patogumas ir saugumas kūdikiui nuo pirmųjų dienų
• Psichologės Mildos Karklytės darbai
• Kelmės klebono elgesys