Rezus minus ir nėštumas: serologinis konfliktas, hemolizinė liga ir prevencija

Serologinis konfliktas - tai motinos ir vaisiaus kraujo grupių arba Rh (rezus) faktoriaus nesuderinamumas. Šis neatitikimas kelia pavojų tik tuomet, jei moteris, kurios kraujo grupė neigiama (Rh-), nešioja vaisių, kuris teigiamą kraujo grupę (Rh+) paveldėjo iš savo tėčio. Paprastai hemolizine liga serga tie naujagimiai, kurie turi Rh D (ar kitą stiprų) antigeną, paveldėtą iš tėvo, o motina jo neturi.

Žmogaus eritrocitų sienelėje yra apie 400 skirtingų antigenų, tačiau tik apie 30 iš jų gali sąlygoti hemolizinės ligos prasidėjimą. Pats reikšmingiausias yra Rh antigenas. Pagal jo buvimą eritrocituose žmonių kraujas skirstomas į rezus teigiamą (kai jis yra) ir rezus neigiamą (kai jo nėra). Mažiau svarbūs kraujo grupių (AB0) bei kiti antigenai. Lietuvoje rezus faktoriaus neturinčių žmonių galėtų būti apie 15 procentų. Maždaug 5 iš 6 vyrų turi rezus faktorių, todėl rezus neigiamos moters šansai pastoti nuo rezus teigiamo vyro yra apie 85 procentai. Dėl rezus faktoriaus paveldėjimo genetinių ypatumų tikimybė, kad tokios šeimos vaikas bus rezus teigiamas ir dėl to susidarys sąlygos rezus izoimunizacijai, būtų apie 60 procentų. Problemų, susijusių su rezus izoimunizacija bus išvengta, jei abu tėvai bus rezus neigiami.

Kaip atsiranda rezus izoimunizacija?

Kuomet į „rezus neigiamos“ moters organizmą dėl įvairių priežasčių (kraujo perpylimai, įvairios procedūros nėštumo metu, gimdymas) patenka „rezus teigiamas“ kraujas, prieš jį susidaro antikūnai. Nėštumo metu šie antikūnai skatina irti „rezus teigiamo“ vaisiaus eritrocitus.

Dažniausiai pirmojo nėštumo metu, per gimdymą, vaisiaus eritrocitų patenka į motinos kraujotaką. Dėl rezus antigeno molekulių, šie vaisiaus eritrocitai motinos identifikuojami kaip svetimos ląstelės. Prasideda imuninė reakcija. Jos metu pagaminami specifiniai apsauginiai baltymai imunoglobulinai (antikūniai), kurie geba naikinti į motinos kraują patekusius vaisiaus eritrocitus. Pirmas nėštumas dažniausiai nėra pakenkiamas, nes imuninė reakcija įvyksta nėštumo pabaigoje ar gimdymo metu. Be to, pirmiausia gaminami vadinamos M klasės imunoglobulinai, kurie negali patekti per placentą į vaisiaus kraujotaką dėl didelės molekulinės masės.

Tačiau moters imuninė sistema kito nėštumo metu „prisimena“ vaisiui priklausiusias medžiagas ir pradeda gaminti G klasės imunoglobulinus, kurie lengvai gali praeiti per placentą. Sekančių nėštumų metu, jei vaisius būtų rezus teigiamas, kils vis didesnė grėsmė, kad į vaisių patekę motinos imunoglobulinai naikins eritrocitus, sukeldami vaisiui hemolizinę ligą. Priklausomai nuo to, kada ir kiek imunoglobulinų pateks, vaisius ir naujagimis bus pakenktas daugiau ar mažiau.

Rizikos veiksniai

Ligos riziką vaisiui ir naujagimiui sirgti hemolizine liga didina:

• Anksčiau buvę gimdymai, savaiminiai persileidimai, nėštumo nutraukimai, negimdiniai nėštumai, cezario pjūvio operacijos, kraujo perpylimai.
• Išorinis vaisiaus apsukimas gimdoje, priešlaikinis placentos atsidalijimas, kraujavimas, invazinės procedūros nėštumo metu (vaisiaus kraujo ar vandenų paėmimas tyrimams).

Svarbu ir motinos organizmo reaktyvumas. Patekus vaisiaus eritrocitams, moters organizme turi kilti imuninė reakcija, tačiau apie 30 proc. moterų imuninės reakcijos nenutinka net ir patekus vaisiaus kraujui.

Hemolizinė liga (HDFN) ir jos simptomai

Dėl serologinio konflikto kyla vaisiaus ir naujagimio hemolizinė liga. Iš motinos kraujo į vaisių patekę antikūnai sukelia raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) irimą, vadinamą hemolize. Tuomet vaisiaus kraujyje mažėja šių kraujo elementų, ryškėja mažakraujystė (anemija). Eritrocitų irimo produktai skatina kraujodaros židinius, todėl padidėja kepenys ir blužnis, o kraujyje padaugėja jaunų eritrocitų formų. Dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, poodyje ir kūno ertmėse kaupiasi skystis, sutrinka širdies veikla, vaisius gali gimti negyvas.

Hemolizinės ligos simptomai ne visada akivaizdūs, ypač jei liga nėra sunkios formos. Pagal hemolizinės ligos sunkumą skiriamos trys jos formos:

• Lengva (mažakraujystė): būdingas odos ir gleivinių blyškumas, nežymiai padidėjusios kepenys, blužnis. Po gimimo, anemiją gali išduoti labai tankus kūdikio kvėpavimas, išblyškusi oda, prastas apetitas.
• Vidutinio sunkumo (gelta): būna geltoni vaisiaus vandenys, virkštelė, pirmosiomis gyvenimo valandomis pagelsta oda ir gleivinės, ryškiai padidėja kepenys ir blužnis. Yrant eritrocitams vaisiaus organizme kaupiasi šalutinis jų irimo produktas - pigmentas bilirubinas. Prasideda hemolizinė gelta, kuri ypač sustiprėja gimus naujagimiui. Jei išauga labai didelis eritrocitų irimo produkto (bilirubino) kiekis kraujyje, kyla smegenų „apsinuodijimo“ bilirubinu (bilirubininės encefalopatijos) pavojus. Naujagimis tampa mieguistas, vangus, negydant prasideda traukuliai, nugaros raumenų mėšlungis, sutrinka kvėpavimas, ištinka koma.
• Sunki (vandenė): naujagimio būklė labai sunki, kartais jis gimsta negyvas. Dėl anemijos gali kilti vaisiaus hipoksija (deguonies stoka), gali būti pažeisti vaisiaus vidaus organai. Po gimimo greitai sutrinka kvėpavimas ir širdies veikla. Oda būna labai blyški, su kraujosruvomis, vėliau pagelsta, padidėja kepenys ir blužnis. Gimęs naujagimis kenčia nuo kvėpavimo ir širdies veiklos nepakankamumo, edemos (skysčių susikaupimo audiniuose), berniukams pasireiškia kapšelio vandenė. Labai sunkiais atvejais nustatomas ascitas (skysčių susikaupimas pilvaplėvės ertmėje), hidroperikardas (skysčių susikaupimas širdyje).

Nėštumo priežiūra ir diagnostika

Esant serologiniam konfliktui, nėščioji nieko blogo nejaučia, todėl svarbu žinoti apie galimą jo buvimą. Pastojus, pirmo apsilankymo pas gydytoją metu, išsiaiškinama vyro ir moters kraujo grupė bei Rh faktorius. Jei moters Rh yra neigiama, nustatomas antikūnų prieš Rh faktorių kiekis jos kraujyje ir išsiaiškinami rizikos veiksniai.

Jei moters kraujyje antikūnų randama, jie tiriami kartą per mėnesį nuo 20 nėštumo savaitės. Rezus izoimunizacija patvirtinama rizikos grupės nėščiųjų kraujyje nustačius specifinių rezus antikūnų (M ar G klasės imunoglobulinų) kiekį - antikūnų titrą. Antikūnų kiekiui didėjant, atliekama amniocentezė - tyrimui paimama vaisiaus vandenų (ultragarso kontrolėje duriama per pilvo sieną ir pritraukiama į švirkštą) bei nustatomas vaisiaus hemolizinės ligos sunkumas pagal juose esančią bilirubino koncentraciją. Vaisius papildomai tiriamas ultragarsu, vertinama jo smegenų kraujotaka. Vaisiaus kraujotakos tyrimas dopleriu, vertinant kraujotakos dinamines ypatybes vidurinėje smegenų, blužnies arterijoje ir kituose kraujo induose, leidžia patikimai prognozuoti vaisiaus mažakraujystės laipsnį. Šis naujas diagnostikos metodas plačiai taikomas tiriant nėščiąsias Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.

Gydymas nėštumo metu ir po gimdymo

Nustačius vaisiaus būklės pablogėjimo požymius, taikomas atitinkamas gydymas. Gydymo taktika priklauso nuo hemolizinės ligos sunkumo:

• Esant lengvo laipsnio vaisiaus pažeidimui, amniocentezė kartojama po 3 savaičių, gimdymas numatomas laiku.
• Esant vidutinio sunkumo hemolizinei ligai, tyrimai kartojami po 2 savaičių. Jei bilirubino kiekis nedidėja, gimdymas numatomas 37-38 nėštumo savaitę. Bilirubino koncentracijai didėjant, elgiamasi kaip sunkios hemolizinės ligos atveju.
• Esant sunkiai hemolizinei ligai, atliekamas kraujo perpylimas gimdoje esančiam vaisiui. Jis kartojamas kas 7-10 dienų, o gimdymas numatomas 34-35 nėštumo savaitę.

Jei vaisius pakankamai brandus, nėštumas didesnis nei 32-34 savaitės, siekiama nėštumą užbaigti skatinant gimdymą. Tačiau jei nėštumas mažesnis nei 32 savaitės, taip anksti gimusiam naujagimiui dažnai pasitaiko įvairių komplikacijų, todėl racionalu vaisiaus mažakraujystę (anemiją) gydyti dar jam būnant gimdoje.

Gydant sunkią vaisiaus anemiją, kaip ir suaugusiųjų, reikia perpilti kraujo. Vaisiui tai įmanoma atlikti kordocentezės pagalba. Kordocentezė - tai adatos įvedimas į vaisiaus virkštelės ar kepenų veną, atliekama ultragarso kontrolėje. Adata patekus į vaisiaus kraujagyslę, galima tiksliai nustatyti vaisiaus anemijos laipsnį ir perpilti reikiamą kraujo kiekį. Prireikus procedūrą galima kartoti. Kraujo perpylimai vaisiui Lietuvoje atliekami dviejuose perinataliniuose centruose (Kaune ir Vilniuje). Džiaugiamės, kad ši procedūra Kauno klinikose atliekama sėkmingai ir pavyksta užauginti sveiką vaisių. Jei nėštumo pabaigoje atsiranda vaisiaus mažakraujystės požymiai, vaisiaus kraujo perpylimo gimdoje neatliekame.

Rezus izoimunizacijos prevencija

Daugiau nei prieš du dešimtmečius buvo išrastas vaistas, vadinamas anti-RH(D) imunoglobulinu. Taikant imunoprofilaktiką, nėščiųjų imunizacijos rizika sumažėja iki 0,2 proc. Rezus imunoprofilaktika nėra sudėtinga - tereikia tinkamu laiku moteriai į raumenį suleisti specifinio anti D imunoglobulino - labai panašaus į tą, kuris gaminasi moters organizme rezus izoimunizacijos metu.

Rezus faktoriaus neturinčioms nėščiosioms, kurių kraujyje nerandama antikūnų, taikoma imunoprofilaktika. Imunoprofilaktika tikslinga tik tuomet, jei dar neįvykusi rezus izoimunizacija. Tai patvirtinama 20 ir 27 nėštumo savaitę ištyrus nėščiąją dėl specifinių antikūnų. Jei jų nerandama - skiriama imunoprofilaktika: 28 nėštumo savaitę ir per 24-72 val. po gimdymo (jei naujagimis turi Rh faktorių) į raumenis suleidžiama 300μg anti-Rh imunoglobulino. Jis neutralizuoja į motinos kraujotaką patekusius vaisiaus eritrocitus, turinčius Rh faktorių, todėl antikūnai nespėja pasigaminti.

Vienkartinė imunoprofilaktika taip pat būtina po:

• nėštumo nutraukimo,
• savaiminio persileidimo,
• negimdinio nėštumo,
• išorinio vaisiaus apsukimo,
• intervencinių procedūrų nėštumo metu.

Vieną kartą taikyta imunoprofilaktika neapsaugo nuo izoimunizacijos visą gyvenimą. Ji saugo apie 12 savaičių ir dar to pačio ar kiekvieno sekančio nėštumo metu turi būti atnaujinta. Nepaisant imunoprofilaktikos, izoimunizacijos rizika rezus neigiamoms moterims išlieka. Jei taip atsitiko, tik profesionali nėščiosios priežiūra gali apsaugoti nuo nepalankios baigties. Jeigu nėštumo metu nustatoma, kad yra antikūnų, profilaktiką taikyti beprasmiška, tada belieka stebėti vaisių ir jo būklę, gydyti jį dar gimdoje, kiek įmanoma, kad vėliau būtų išvengta sunkių pasekmių.

Perinatalinė pagalba Lietuvoje

Lietuvoje yra puikiai sutvarkyta perinatalinė pagalba. Net ir mažiausioje poliklinikoje gydytojai akušeriai ginekologai žino, kad, esant rizikingam nėštumui, moteris turi atvykti į perinatalinį centrą. Kiekvienai nėščiajai nustatoma kraujo grupė ir rezus faktorius. Remiantis nėščiųjų priežiūros protokolu, jei moters kraujo grupė yra rezus neigiama ir yra nustatomas antikūnų titras, rodantis, kad kraujyje jau yra antikūnų, moteris siunčiama į perinatologijos centrą, pavyzdžiui, Kauno klinikas ar Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos kliniką, kur yra geresnės sąlygos įvertinti izoimunizacijos laipsnį, vaisiaus būklę, o prireikus - gydyti vaisių ir naujagimį. Jei moters kraujyje antikūnai nenustatomi, tuomet moteris sėkmingai prižiūrima gydymo įstaigoje pagal gyvenamąją vietą. Gydytojai akušeriai ginekologai žino, kad 28-30 savaitėmis moteriai reikia taikyti imunoprofilaktiką - suleisti imunoglobuliną. Ši paslauga Lietuvoje yra nemokama ir prieinama kiekvienai nėščiajai. Gerai organizuota nėščiųjų priežiūra, nepamiršti tradiciniai ir įsisavinti nauji diagnostikos ir gydymo metodai, kvalifikuota pagalba naujagimiui leidžia užtikrinti, kad nėštumas ir gimdymas rezus izoimunizacijos atveju būtų maksimaliai saugus.

Dažniausi mitai ir baimės

Šiuolaikinėje medicinoje mitų apie rezus konfliktą girdima retai. Tačiau pasitaiko ir baimių: moterys galvoja, kad jei su pirmu nėštumu viskas buvo gerai, tai per antrąjį nėštumą tikrai kils komplikacijų. Iš tiesų, pavojus atsiranda nėštumo metu ir dažniausiai ne pirmojo, o vėlesnių, jei įvyksta taip vadinamasis rezus konfliktas. Tačiau, taikant šiuolaikines prevencijos priemones laiku ir vietoje, rizika yra labai maža.

Dar vienas mitas - esant rezus faktoriaus neatitikimui, dažniau įvyksta persileidimai. Bet mokslinių įrodymų nėra, kad persileidimas susijęs su rezus faktoriaus neatitikimu.

Dalis moterų teiraujasi, ar apskritai galima pastoti, jei vyro ir moters kraujo grupės skiriasi. Galima pastoti ir pastoja, tiesiog yra didesnė rizika, kuri šiuolaikinėje medicinoje yra valdoma. Atvejų, kai nerekomenduojama pastoti, pasitaiko itin retai, pavyzdžiui, jei moteris, turinti Rh (-) kraujo grupę, jau pagimdė du vaikus, kurių Rh (+), laiku nesikreipė į gydytojus ir nebuvo suleisti vaistai. Tokiu atveju iškyla didelė rizika vaisiui, todėl nuo pat nėštumo pradžios reikėtų tirti Rh antikūnus, ir jei antikūnų nerandama, imunoprofilaktika vykdoma įprastiniu režimu.

tags: #rezus #minus #mergina #tikimybe #maza #su

• Patarimai, kaip išmokyti vaiką važiuoti dviračiu
• Pašėlusi auklė, apverčianti pasaulį
• Pašėlusi auklė, apverčianti pasaulį
• Vaikų globa Čiobiškyje
• išsamus gidas tėveliams apie vežimėlius