Naujagimių hipoglikemija: priežastys, simptomai ir gydymas

Hipoglikemija - tai būklė, kai gliukozės (cukraus) kiekis kraujyje sumažėja žemiau normos. Nors ji dažniausiai siejama su diabetu, dėl įvairių priežasčių hipoglikemija gali paveikti ir žmones, nesergančius diabetu, o naujagimiams ši būklė ypač pavojinga dėl galimo smegenų pažeidimo.

Naujagimių kraujyje gliukozės (cukraus) turėtų būti ne mažiau kaip 2,6 mmol/l ir daugiau. Tačiau net sveikiems vaikučiams dvi valandas po gimimo gali būti trumpalaikė, praeinanti hipoglikemija (gliukozės stoka), kai gliukozės aptinkama vos 1,7 milimolio. Ši būklė įprastai trunka tol, kol kūdikiai prisitaiko prie aplinkos. Dažniau maitinant maždaug per pusę paros gliukozė pasiekia normą.

Kas yra hipoglikemija ir kodėl ji pavojinga?

Hipoglikemija vadinama būklė, kai gliukozės kiekis kraujyje nukrenta žemiau nei 3,9 mmol/l (skirtingoms amžiaus grupėms ir esant tam tikroms diagnozėms ši riba gali būti kitokia). Smegenims tinkamai funkcionuoti reikalingas nuolatinis gliukozės tiekimas. Kai cukraus kiekis kraujyje per daug sumažėja, tai gali paveikti tiek protinius, tiek fizinius gebėjimus. Užsitęsusi hipoglikeminė koma sukelia smegenų pakenkimą. Ypač pavojingi pokyčiai vystosi širdies raumenyje - miokardo išemija, gali atsirasti ritmo sutrikimai, paūmėti koronarinė širdies liga.

Hipoglikemijos pasekmės - labiausiai ribojantis veiksnys siekiant gerai kontroliuoti glikemiją. Hipoglikemijos epizodų patiria apie 90 proc. pacientų, vartojančių insuliną. Hipoglikemija sukelia nerimą ir sąmyšį, nors ilgalaikio smegenų pažeidimo pavojus po trumpalaikės hipoglikemijos nėra įrodytas.

Nerimą kelia nejuntamos hipoglikemijos, kai išnyksta adrenerginiai perspėjantys simptomai, kai dėl ilgai trunkančios hiperglikemijos pažeidžiama autonominė nervų sistema. Hipoglikemijos gali nejusti ir tie asmenys, kuriems glikemija koreguojama labai gerai (HbA1c <7 proc.), o dažnai pasikartojanti lengva hipoglikemija išsekina adrenerginį atsaką. Po hipoglikemijos dažnai glikemija padidėja ne tik suvalgius per daug angliavandenių turinčio maisto, bet ir dėl insulino poveikį slopinančių hormonų. Nors epinefrinas ir norepinefrinas veikia trumpai, kortizolis gali paskatinti glikemijos padidėjimą 6-8 val., o jei stimuliuojamas somatotropino išsiskyrimas, šis poveikis gali trukti iki paros.

Esant diabetinėms stambiųjų kraujagyslių komplikacijoms, hipoglikemija gali turėti rimtų pasekmių: hipoglikemijos stimuliuojama simpatoadrenerginė sistema ir padidėjusi epinefrino sekrecija gali didinti ektopinį aktyvumą ir sukelti širdies ritmo sutrikimus, miokardo išemiją. Ūminė hipoglikemija pavojinga pacientams, sergantiems išemine širdies liga. Esant ryškiai vainikinių arterijų stenozei, staigūs širdies veiklos, kraujo krešėjimo ir klampumo pakitimai kartu su ūmine hipoglikemija gali išprovokuoti vainikinių arterijų trombozę ir miokardo infarktą. Taip ji gali sumažinti glomerulų filtraciją ir sulėtinti inkstų kraujotaką.

Gydytoja endokrinologė Gintautė Šapokaitė sako, kad kartais hipoglikemija pasitaiko insuliną produkuojančių kasos auglių (insulinomų) atvejais, bet palyginus su diabetu, tai labai reta patologija. Hipoglikemija atsiranda, kai cukraus (gliukozės) kiekis kraujyje sumažėja per žemai, kad būtų galima palaikyti normalias organizmo funkcijas. Nors dažniausiai ji siejama su diabeto gydymu, hipoglikemija gali paveikti ir žmones, nesergančius diabetu.

Naujagimių hipoglikemijos rizikos grupės

Yra keletas rizikos grupių, kuriems didesnė tikimybė patirti naujagimių hipoglikemiją:

1. „Cukrinių“ mamų naujagimiai. Rizikos grupei pirmiausia priskiriami diabetu sergančių mamų, kurių kraujyje yra daugiau gliukozės, naujagimiai. Būnant pas mamą jų organizmui cukraus reikėjo gamintis mažiau, jo gamybą slopino saldus mamos kraujas. O kai jau gimsta, gali būti priešingai - gliukozės gali reikėti daugiau. Įpratęs prie saldesnio mamos kraujo, organizmas pradeda kelti maištą.
2. „Coliukai“ ir „drambliukai“. Ar vaikutį įtraukti į rizikos grupę, turi įtakos gimimo svoris. Naujagimiai, kurie gimsta stambūs, mamos įsčiose buvo gerai pamaitinti, o po gimimo negauna pakankamai maisto organizmo poreikiams tenkinti. Kad nereikėtų išnaudoti kitų papildomų šaltinių, jų organizmas sumažina cukraus kiekį, kurį vėliau pamažu vėl padidina. Docentė J. Buinauskienė sako: „Anksčiau tokius vaikus gydydavo, todėl išderindavo organizmą. Dabar stengiamės nesikišti į naujagimio adaptacijos procesą (prisitaikymą gyventi naujomis sąlygomis - atskirai nuo mamos ), jei tai nėra būtina. Tik prašome mamų tokius vaikučius dažniau, kas 1-2 val., pamaitinti, jokiu būdu nedaryti 3 val. pertraukos. Ypač svarbu žindyti tuos, kurie tarsi ne valgo, o užkandžiauja, pienuką žinda po truputėlį.“ Nors laiku, bet per mažo svorio gimusių vaikučių kraujyje cukraus taip pat gali būti per mažai. Didesni naujagimiai, turintys 10 ‰ (procentilių) svorio deficitą, nepatenka į rizikos grupę. Tačiau dar mažesnių (5-3 ‰) naujagimių kraujas būtinai tiriamas.
3. Paskubėję ir pavėlavę. Neišnešiotukų kraujas taip pat per mažai saldus, nes jų kepenų, kasos ir kitų organų funkcijos dar nebrandžios. Gliukozės stinga ir pernešiotiems kūdikiams, nes dėl nėštumo pabaigoje senka placentos galimybės aprūpinti vaisių svarbiausiomis maisto medžiagomis.
4. Ligoniukai ir kiti. Kraujas per mažai saldus gali būti naujagimio, jei jis per tirštas, gimė pridusęs, serga endokrinine, užkrečiamąja liga, turi tam tikrų endokrininės sistemos sutrikimų.
5. Sušalėliai. Gliukozės kiekiui kraujyje turi įtakos ir tai, ar vos tik gimęs vaikutis neatvėso. Kūnelis atvėsta tada, kai per šalta gimdykla arba netikėtai mama pagimdo namuose ir aplinkiniai nesumoja naujagimio priglausti prie mamos krūtinės ir užkloti.

Naujagimių hipoglikemijos simptomai

Požymių, kad vaikučiui negera, yra daugybė, bet nė vienas jų nėra būdingas tik hipoglikemijai. Naujagimis būna dirglus, nes jam trūksta maisto ir neturi kaip to parodyti. Gali drebėti smakriukas, rankytės, kartais atsiranda traukulių, pamėlsta aplink lūpytes (cianozė), gali net sustoti kvėpavimas (apnėja). Arba, priešingai, kūdikis kvėpuoja labai dažnai. Jei hipoglikemija užsitęsia, tada vaikelis verkia silpnu, spigiu balseliu (kaip sirgdamas meningitu). Kai kurie vaikučiai, priešingai, būna vangūs, mieguisti, nenori valgyti, „verčia“ akytes į viršų. Šie požymiai išryškėja tik maždaug kas trečiam naujagimiui, kurių kraujyje cukraus yra mažiau nei 1,9 mmol/l. Kiti vaikučiai neparodo jokių ženklų, kad jiems negera.

Svarbu atkreipti dėmesį, kad šiuos simptomus gali sukelti ir kitos sveikatos būklės.

Naujagimių hipoglikemijos diagnostika ir gydymas

Ne visų naujagimių cukraus kiekį kraujyje medikai tiria. Jei gerai valgo, yra patenkinti gyvenimu ir mamos jokių skundų neišsako, gydytojai juos palieka ramybėje. Per pirmas 4 val. po gimimo tiria tik tuos, kurie patenka į rizikos grupę arba išryškėja kokios nors ligos požymių, yra nenumaldomai dirglūs, stoja kvėpavimas, o gydytojai neranda jokios priežasties. Tiria ir atsisakiusius valgyti, ir tuos, kurių mamos išsako savo nerimą dėl vaikučių būklės.

Šiems naujagimiams duriama į kulniuką ir imama kapiliarinio kraujo cukraus kiekiui kraujyje nustatyti. Tada duodama pavalgyti ir maždaug po 30-60 min. vėl tiriama pakartotinai. Jei jame gliukozės dar per mažai, vis tiek neskubama lašinti vaistų. Naujagimis dar kartą pamaitinamas ir po valandos tyrimas kartojamas. Tik tada, jei gliukozė nesiekia normos, jos lašinama į veną. O jei cukraus kiekis yra arčiau normos, kūdikį bandoma dar kartą maitinti arba skiriama lašelinė. Šį kartą gydytojai elgiasi taip, kaip nori mama. Gliukozės skirti tenka ir neišnešiotukui, kuris nesuvalgo viso skirto maisto.

Mamos tų dūrių į kūdikio kulniuką labai bijo. „Ką, vėl reikia durti? Tik dūrė ir vėl duria...“ - kartais mesteli gydytojams. Jie tai daro siekdami ištirti ir palaikyti cukraus normą kraujyje, kad vaikelio smegenys nebadautų. Jei jos negaus maisto, organizmas vis tiek ras kokią nors išeitį. Deja, ne visada geriausią naujagimiui. Smegenys pradeda gaminti sau maisto iš ketonų ir kitų medžiagų. O tai turi šalutinį poveikį.

Gydymo būdas - duoti pavalgyti. Labai daug kištis ir stipriai saldinti kraują vaikučiams tenka retai. Dažniau tiems, kurių svoris nesiekia net trečios procentilės, yra labai hipotrofiški. Jų organizmas nesugeba pasiimti maisto. Didesnės medikų pagalbos prireikia neišnešiotukams, kuriems nėra 32 sav., jie negali suvalgyti reikiamo kiekio maisto. O tie, kurių gestacinis amžius yra 32-36 sav., bėdų dėl cukraus kraujyje dažniausiai neturi, nes labai greitai pradeda valgyti.

Tačiau gydytojai kartais pakliūva tarsi į užburtą ratą, nes susitvarkęs cukraus kiekis kraujyje vėl ir vėl nukrenta, niekaip nesiseka išlaikyti normos. Tada naujagimių būklę atidžiai stebi ir tariasi su vaikų endokrinologu dėl papildomų tyrimų, kurie galėtų atskleisti endokrinines vaikučio ligas. Kartais į Kauno klinikas atvežama vaikučių iš rajoninės ligoninės, kurioje jiems negalėjo suteikti tinkamos pagalbos, nes kai kuriems būtinas stipresnis gliukozės tirpalas, net hormonai. Dažniausiai taip būna kuo nors sergantiems vaikučiams. Tačiau iš ligoninės į namus kūdikiai visada išleidžiami tik tada, kai cukraus kraujyje yra užtektinai.

Hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo algoritmas didesniems nei 33 sav. naujagimiams

1. Po gimimo glikemija tiriama:
• NN > 33 sav. 1-ą kartą tiriama: jei yra klinikinė simptomatika - nedelsiant.
• Jei nėra klinikinės simptomatikos, pamaitinus rizikos grupės naujagimį, praėjus 2 val.
2. Gydymas:
• Jei dėl sutrikusios naujagimio būklės negalima pradėti enterinio maitinimo, švirkščiama 10 proc. gliukozės tirpalo 4-6 mg/kg kūno svorio/min.
• Gliukozės infuzija į veną. GK < 2,0 mmol/l po pakartotinių maitinimų, o naujagimis yra 4-24 val.
• Skiriama boliusu 200 mg/kg kūno svorio (2 ml/kg kūno svorio 10 proc. gliukozės tirpalo) ir (ar) infuzija 5‒8 mg/kg kūno svorio/min.
• Jei reikalinga kartotinė infuzija boliusu, gliukozės infuzijos greitis didinamas iki 12 mg/kg kūno svorio/min.
• Jei GK palaikyti reikalingas > 12,5 proc. gliukozės.
3. Glikemija tiriama kartotinai:
• Po 1 val.
• Po 3‒4 val.
• 12 val.
• 24 val. amžiaus > 33 sav.
4. Jei yra išliekanti hipoglikemija (reikiamai GK užtikrinti reikia > 8 mg/kg kūno svorio/min. gliukozės ir (ar) naujagimis yra > 72 val.):
• Hidrokortizonas - 5 mg/kg kūno svorio per 2 kartus, gerti ar injekuoti į veną.
• Diazoksidas - hiperinsulineminės hipoglikemijos atveju skirti 2‒5 mg/kg kūno svorio, gerti kas 8 val. Poveikis po 48‒72 val. apie 50 proc.
• Gliukagonas - 0,2 mg/kg kūno svorio į veną, į raumenis ar po oda, maksimali dozė ‒ 1 mg. Jei po gliukagono pavartojimo praėjus 30 min. išlieka hipoglikemija, vaisto dozę reikia kartoti.
• Oktreotidas - 1 µg/kg kūno svorio dozė kas 6 val.

Smegenų badas ir mažylio raida

Cukrus - svarbiausias smegenų maistas. Jei per 24 val. kraujyje cukraus padaugėja iki normos savaime arba gliukozės lašelinės užteko pusę dienos, vaikučiai nuo sveikatos bėdų išsisuka. Jiems ir jokių raidos sutrikimų neturėtų būti. Tačiau jei cukraus atsargų lieka nepakankamai ilgiau nei 3 d., vėliau gali sutrikti raida.

Docentė J. Buinauskienė džiaugiasi geresniais, nei rašo vadovėliai, naujagimių hipoglikemijos gydymo rezultatais: „Anksčiau informaciją apie hipoglikemiją patyrusius vaikus perduodavome kūdikių stebėsenos kabinetui, ypač apie tokius, kuriems visą dieną buvo lašinama gliukozės. Per porą metų neturėjome nė vieno „blogo“ vaiko! O vadovėliai rašo, kad tokių turėtų būti.“

Bendrosios hipoglikemijos gydymo rekomendacijos

Plačiai paplitusi nuostata, kad, ištikus hipoglikemijai, nepriklausomai nuo amžiaus, svorio, ligos eigos, reikia suvalgyti 15 g greitųjų angliavandenių ir palaukti 15 min. Jei gliukozės kiekis per tiek laiko nepakyla, suvalgyti dar 15 g greitųjų angliavandenių ir vėl 15 min. laukti.

Jei žmogus gali valgyti ar gerti, duokite greitųjų angliavandenių (gliukozės, saldainių, sulčių, cukrumi saldinto gėrimo, medaus ir pan.). Atjunkite insulino pompą. Jei nežinote, kaip tai padaryti, nukirpkite ar nupjaukite vamzdelį, kuriuo teka insulinas. Saugiai pasodinkite žmogų, nes sutrikus orientacijai jis gali sukniubti ar nugriūti ir susižaloti. Nepalikite žmogaus vieno, kol gliukozės kiekis nepasieks normos (>4 mmol/l). Neišleiskite jo vieno eiti į valgyklą ar parduotuvę įsigyti maisto, geriau nusiųskite kitą žmogų.

Jei žmogus yra be sąmonės ar ištiktas traukulių, suleiskite gliukagono (vaikams iki 25 kg ir jaunesniems nei 8 m. - 0,5 ml, suaugusiems ir vyresniems kaip 8 metų vaikams, sveriantiems daugiau kaip 25 kg - 1 ml) ir iš karto kvieskite medikus, nepaisant to, kad žmogus atsigavo. Jei žmogus be sąmonės, jokiu būdu nieko nedėkite į burną, kad neužspringtų.

Kuo daugiau aktyvaus insulino hipoglikemijos metu, tuo daugiau gliukozės reikės pakelti gliukozės kiekiui kraujyje. Jei hipoglikemija ištiko 2-3 val. po valgio, reikės daugiau angliavandenių nei po 4 ar daugiau valandų nuo greito veikimo insulino leidimo.

Jei po hipoglikemijos epizodo planuojama aktyviai pajudėti ar gliukozės kiekis kraujyje nukrito po sporto, reikės daugiau angliavandenių, nes intensyviai dirbantys raumenys naudoja gliukozę (net ir nustojus sportuoti).

Jei prieš tai vartota daug baltymų ar riebalų turinčio maisto, yra tikimybė, kad maistas dar virškinamas, tad gliukozės kiekis kraujyje gali kilti vėliau. Norint veiksmingai valdyti hipoglikemiją, labai svarbu nustatyti pagrindinę priežastį. Hipoglikemijos gydymas priklauso nuo simptomų sunkumo ir to, kiek sumažėjo cukraus kiekis kraujyje. Nieko neduokite per burną. Jei hipoglikemija pasikartoja arba nesusijusi su diabetu, gydytojas ištirs pagrindinę priežastį.

Hipoglikemijos profilaktika

Hipoglikemijos profilaktika - pagrindinis uždavinys siekiant išvengti CD sukeliamų komplikacijų. Hipoglikemijos profilaktika grindžiama šiais pagrindiniais principais:

• Savarankiškai stebėti gliukozės koncentraciją kraujyje.
• Laiku išgerti vaistus ar susišvirkšti insulino.
• Siekti individualių glikemijos rodiklių.
• Įvertinti žinomus rizikos veiksnius, sukeliančius hipoglikemiją.
• Teikti profesionalią pagalbą ir konsultacijas.

Svarbu išmokyti pacientus pastebėti pirmuosius hipoglikemijos požymius ir laiku imtis priemonių jos išvengti: laiku pavalgyti, suvalgyti angliavandenių kiekvieno valgymo metu, dažnai tirtis glikemiją. Visi sergantys CD turi visada su savimi turėti gliukozės tablečių ar kelis gabalėlius cukraus. Iki pusės visų hipoglikemijų pasireiškia naktį, todėl informatyvus hipoglikemijos tyrimas prieš miegą. Jeigu apie 23 val. glikemija <6 mmol/l, nakties hipoglikemijos rizika yra 80 proc. O jei glikemija >6 mmol/l, galimybė išvengti hipoglikemijos priepuolio - 88 proc.

Fizinis krūvis ir sportas mažina glikemiją. Paciento organizmas gali įvairiai reaguoti į intensyvesnį fizinį krūvį. Pasekmės priklauso nuo glikemijos iki pradedant sportuoti ir insulino kiekio organizme. Geriausiai mankštintis esant glikemijai 6-11 mmol/l. Jei glikemija <6 mmol/l, prieš krūvį reikia suvalgyti angliavandenių turinčio maisto.

Gydymas, garantuojantis mažesnę hipoglikemijos riziką

Naujų preparatų savybės teikia daug vilčių pagerinti glikemijos kontrolę ir CD ligonių gyvenimo kokybę. Plačiai vartojami inkretinų sistemą veikiantys vaistai į gliukagoną panašaus peptido 1 (GLP-1) agonistai ir dipeptidilpeptidazės 4 (DPP-4) inhibitoriai. Sitagliptinas - dipeptidilpeptidazės- 4 (DPP-4) selektyvus inhibitorius, geriamas 1 kartą per dieną gydant 2 tipo CD. Tai naujos klasės glikemiją mažinantis vaistas, didinantis hormonų inkretinų kiekį kraujyje, blokuojant jų inaktyvaciją.

Šių vaistų veikimo principas garantuoja itin mažą hipoglikemijos riziką, nes insulino išsiskyrimas padidėja tik tada, kai į organizmą patenka angliavandenių. Klinikiniai tyrimai rodo, kad sitagliptinas ne tik labai efektyvus, bet ir saugus antidiabetinis vaistas: veiksmingai reguliuoja glikemiją, nedidina paciento kūno svorio, gerai toleruojamas, jį vartojant labai maža hipoglikemijos rizika. Sitagliptinas apsaugo inkretinus nuo hidrolizės ir taip padidina jų koncentraciją kraujyje, skatina insulino išsiskyrimą pavalgius ir sumažina gliukagono sintezę. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad, gydant sitagliptinu, efektyviai mažėjo glikemija po valgio ir nevalgius bei HbA1c, o tai rodė pagerėjusią metabolinę CD kontrolę.

tags: #naujagimiui #krenta #cukrus

• kaip rasti žmones internetu
• Išsami „Apkabink mėnulį“ knygų apžvalga
• Skaitykite apie plaukų pokyčius nėštumo metu
• Mezgimo schemos kūdikių vokeliams
• Mamontovo gimimo vieta