Kraujo krešėjimas ir bendrasis kraujo tyrimas nėštumo metu: išsami apžvalga

Nėštumas yra ypatingas laikotarpis moters gyvenime, kurio metu jos organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių, siekiant užtikrinti optimalias sąlygas vaisiui vystytis. Viena iš svarbių organizmo sistemų, kuri pasikeičia nėštumo laikotarpiu, yra krešėjimo (hemostazės) sistema. Nors daugelis moterų apie tai dažnai nesusimąsto, krešėjimo pokyčiai turi didelę reikšmę nėštumo eigai, gimdymui ir pogimdyminiam laikotarpiui.

Nėštumo metu moters organizmas patiria daugybę fiziologinių pokyčių, hormonų pusiausvyros pakitimų. Vienas iš pagrindinių tokių pokyčių tikslų - užtikrinti vaisiaus gyvybingumą ir sumažinti riziką, susijusią su kraujo netekimu gimdymo metu. Šių pokyčių supratimas gali padėti geriau įvertinti tam tikrų kraujo tyrimų rezultatus, laiku pastebėti galimus sutrikimus ir užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms.

Kraujo krešėjimo sistema ir jos svarba

Susižeidus susidaręs krešulys apsaugo organizmą nuo kraujavimo. Tačiau kraujas, tekantis kraujagyslėmis, neturi krešėti. Jei kraujotakoje susidaro krešuliai, jie per kraują gali patekti į širdį, plaučius ar smegenis ir tai gali sukelti širdies smūgį, insultą ar net mirtį. Kraujo krešėjimo tyrimas yra privalomas prieš chirurgines operacijas. Krešėjimo tyrimas ir jo rodikliai parodo, ar krešėjimo sutrikimai yra įgimti ar įgyti. Krešėjimo sutrikimai gali pasireikšti nesustabdomais kraujavimais susižeidus ar spontaniškais kraujo išsiliejimais į organizmą be aiškių priežasčių.

Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų, taip vadinamų krešėjimo faktorių, koncentracija (pavyzdžiui, fibrinogeno, VII, VIII, X faktorių), sumažėja natūralių krešėjimą slopinančių baltymų, tokių kaip baltymo S, antitrombino, kiekis. Taip pat labiau yra slopinama fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas), todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija - tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija. Padidintas polinkis kraujui krešėti, pirmiausia, yra apsauga gimdymo metu. Didėjantis krešėjimo pajėgumas padeda sumažinti pogimdyminio kraujavimo (hemoragijos) riziką.

Tačiau egzistuoja ir padidinto krešumo rizika - polinkis į trombozę. Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būsena nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką. Kartais krešėjimo pokyčiai gali sąveikauti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, preeklampsija, antifosfolipidiniu sindromu ar placentos nepakankamumu.

Dažniausiai atliekami krešėjimo tyrimai

Krešėjimo tyrimai nustato kraujo gebėjimą krešėti. Dažniausiai atliekami krešėjimo tyrimai yra šie:

• Protrombino laikas (PL) ir protrombino aktyvumas (TNS, angl. INR). Protrombinas yra baltymas, kurį gamina kepenys. Protrombino laiko tyrimas nustato, kaip kraujas kreša, koks yra protrombino aktyvumas. Protrombino laiko rezultatas pateikiamas sekundėmis, o protrombino aktyvumas - procentais. Nėštumo metu PL/TNS dažniausiai išlieka normos ribose, nors gali nežymiai sumažėti. Padidėjęs PL/TNS gali parodyti kepenų funkcijos sutrikimus ar vitamino K stoką.
• Aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas (ADTL). ADTL tyrimas naudojamas kaip atrankinis tyrimas, kurio tikslas - įvertinti bendrą ir vidinį krešėjimo kelią. Aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas taip pat yra naudingas nustatant krešėjimo faktorių trūkumus. Tuomet ADTL pailgėja. Nėštumo metu ADTL nežymiai sutrumpėja dėl padidėjusio krešėjimo faktorių kiekio.
• Fibrinogenas. Fibrinogenas yra baltymas, gaminamas kepenyse. Šis tyrimas nustato, kiek fibrinogeno yra kraujyje. Fibrinogenas vaidina svarbų vaidmenį normalioje hemostazėje, formuojantis trombams ir gijant žaizdoms. Nenormalūs rezultatai gali būti didelio kraujavimo, fibrinolizės arba placentos atšokimo metu. Nėštumo metu fibrinogeno koncentracija reikšmingai padidėja (dažnai >4 g/l), ir tai yra laikoma normaliu fiziologiniu pokyčiu. Fibrinogenas yra uždegimo baltymas, jo padidėjimas nustatomas esant bakterinei infekcijai.
• D-dimerai. D-dimerai yra fibrino skaidymo produktas, kurio kiekis padidėja, kai organizme intensyviai formuojasi ir tirpsta krešuliai. Nėštumo metu D-dimerų koncentracija pamažu kyla ir gali viršyti įprastas normas, taikomas nenėščioms moterims. Todėl nėštumo metu D-dimerų tyrimo specifiškumas trombozės diagnostikai labai sumažėja. Literatūroje nurodoma, kad kiekvieną nėštumo trimestrą D-dimerų koncentracija padidėja apie 39 proc. nuo įprastinės normos ribos, taigi III nėštumo trimestą D-dimerų koncentracija būna didžiausia.
• Antitrombinas, baltymas C, baltymas S. Tai natūralūs antikoaguliantai. Nėštumo metu baltymo S lygis sumažėja, kas laikoma normaliu reiškiniu.
• Specifiniai tyrimai trombofilijai nustatyti. Jei moteris turi padidėjusią trombozių riziką, gali būti skiriami genetiniai Leideno ir protrombino geno G20210A mutacijų, imunologiniai antifosfolipidinių antikūnų tyrimai.

Bendrasis kraujo tyrimas (BKT) nėštumo metu

Bendras kraujo tyrimas (BKT) - vienas dažniausiai atliekamų laboratorinių tyrimų, suteikiantis svarbią informaciją apie kraujo rodiklius ir bendrą organizmo būklę. Klinikoje „Meliva“ BKT atliekamas tiek profilaktiškai, tiek diagnozuojant ar stebint įvairius sveikatos sutrikimus. BKT (bendrasis kraujo tyrimas) ir BKV (bendrasis kraujo vaizdas) - tai tas pats laboratorinis tyrimas, dar vadinamas „bendru“ arba „pilnu“ kraujo tyrimu. Jis yra pirminis kraujo sudėties ištyrimas, kuris parodo pagrindinių kraujo kūnelių ir ląstelių kokybę - kiekį, formą, tūrį.

Bendras kraujo tyrimas gali rodyti, ar organizme yra uždegimas, infekcija, stiprus geležies trūkumas - mažakraujystė. Jei nustatomi rodiklių nukrypimai nuo rekomenduojamų verčių, būtina šeimos gydytojo ar gydytojo specialisto konsultacija. BKT tyrimas skiriamas ne tik diagnozuoti įvairias ligas, bet ir įvertinti gydymo efektyvumą, sekti sveikatos būklės pokyčius jau diagnozavus tam tikras ligas.

Kaip pasiruošti BKT tyrimui?

Norint gauti kuo tiksliausius rezultatus, būtina tinkamai pasiruošti:

• Nevalgyti 8-12 valandų prieš tyrimą.
• Vengti alkoholio 24 valandas prieš tyrimą.
• Nesirūpinti dideliu fiziniu krūviu prieš tyrimą.
• Vengti rūkymo prieš tyrimą.
• Pasakyti gydytojui apie vaistus, kuriuos vartojate. Kai kurie jų gali iškreipti tyrimų rezultatus.

Dažniausiai BKT atliekamas paimant kraujo mėginį iš venos. Kraujo paėmimas iš venos yra mažiau skausmingas, trumpesnis ir tikslesnis. Kapiliarinio kraujo (iš piršto) mėgintuvėlyje dažniau susidaro krešulys, ir tyrimo rezultatai gali būti netikslūs, gali tekti kartoti procedūrą. Be to, iš piršto imamas kraujas yra praskiedžiamas audinių skysčiu, kuris gali lemti tam tikrų kraujo rodiklių netikslumus, taip pat dėl mechaninio audinių maigymo galimas klaidingas baltųjų kraujo kūnelių koncentracijos padidėjimas ir ląstelių suirimas. Iš veninio kraujo galima atlikti daugiau ir įvairesnių tyrimų.

BKT rodiklių interpretacija nėštumo metu

Interpretuojant laboratorinius kraujo tyrimų rezultatus, svarbu atsižvelgti į fiziologinius pokyčius nėštumo metu. Nėščiosios kraujo tyrimų normos (pamatiniai biologinių verčių intervalai) dažnai skiriasi nuo nenėščių suaugusių moterų normų.

• Eritrocitai (RBC) ir hemoglobinas (HGB). Nėščiosios organizme kraujo plazmos padidėja apie 45-50 proc., besilaukiančioms dvynukų - net iki 60 proc. (apie 1,5 l cirkuliuojančio kraujo tūrio), eritrocitų - apie 20-30 proc. Dėl netolygaus kraujo plazmos ir eritrocitų kiekio pasiskirstymo nėščiosioms būdinga fiziologinė anemija (stebima mažesnė hemoglobino koncentracija), sumažėja kraujo klampumas (žemesnė hematokrito koncentracija). Nėščiųjų anemija diagnozuojama, kai I ir III nėštumo trimestre hemoglobino koncentracija būna mažesnė nei 110 g/l, o II trimestre - mažesnė nei 105 g/l. Jeigu nėštumo metu hemoglobino nemažėja arba net didėja, tai lyg pirmasis įspėjamasis ženklas, kad reikėtų pagalvoti apie preeklampsiją.
• Leukocitai. Leukocitų nėštumo metu fiziologiškai padaugėja, ypač neutrofilų sąskaita (fiziologinis stresas). Didėjant nėštumo trukmei, didėja ir leukocitų kiekis. Manoma, kad tai vyksta dėl padidėjusio estrogenų ir kortizolio kiekio. Taip pat fiziologiškai leukocitų kiekis didėja gimdant (stresinė situacija) ir ankstyvuoju laikotarpiu po gimdymo (kelias dienas po jo), gali pasiekti net iki 30 000/μl. Praėjus 4-6 savaitėms po gimdymo, leukocitų kiekis grįžta į normą.
• Trombocitai. Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį pradiniame krešulio formavimęsi. Paprastai nėštumo metu trombocitų skaičius gali nežymiai sumažėti (dėl praskiedimo efekto, t. y. padidėjusio kraujo tūrio), tačiau vertės paprastai išlieka normos ribose (140-300x10e9/l). Apie 5 proc. nėščiųjų būna saikingai sumažėjęs trombocitų kiekis. Gestacinė trombocitopenija - tai nedidelis asimptomis trombocitų kiekio sumažėjimas, atsiradęs III trimestą, kai pacientė prieš nėštumą neturėjo trombocitopenijos, ji savaime praeina po gimdymo. Trombocitų kiekis turi būti >70x10e9/l.
• Eritrocitų nusėdimo greitis (ENG). Fiziologiškai ENG padidėja sunkiai fiziškai dirbant ir antroje nėštumo pusėje. ENG greitėjimas susijęs ir su fibrinogeno koncentracijos kraujyje padidėjimu, nes eritrocitai jį absorbuoja, dėl to mažėja jų paviršiaus krūvis (padidėjęs krešulių formavimosi pavojus).

Kiti svarbūs kraujo tyrimai nėštumo metu

Nėštumo metu gali būti atliekami įvairūs kraujo krešėjimo sistemos tyrimai. Kai kurie jų skiriami įprasta tvarka reguliaraus apsilankymo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu, kiti skiriami, jei atsiranda įtarimų dėl galimų sutrikimų.

Nėštumo nustatymo ir eigos stebėsenos tyrimai

• Chorioninio gonadotropino (HCG) tyrimas. Ankstyvam nėštumui nustatyti, nėštumo laiko ir eigos stebėsenai naudojamas chorioninio gonadotropino (HCG) tyrimas. Jo tikslumas siekia iki 98 %. HCG hormonas ne nėščioms moterims nėra aptinkamas visai. Nėščioms moterims, ankstyvo nėštumo metu, HCG kiekis padvigubėja kas 2-3 dienas, jeigu nėštumas yra sklandus. HCG tyrimas gali būti atliekamas po 3-5 dienų po galimo pastojimo ar menstruacijų pradingimo. Šis tyrimas parodo tiek gimdinį, tiek negimdinį (ektopinį) nėštumą.

Skydliaukės funkcijos tyrimai

Skydliaukės funkcijos sutrikimas yra antra pagal dažnumą endokrininė patologija, kuri gali turėti neigiamą įtaką nėštumo eigai, normaliam vaisiaus augimui bei tolesniam vaikų ir paauglių protinės ir fizinės raidos sutrikimui. Netgi esant nedideliam jodo stygiui organizme, pasireiškia nuovargis, sumažėja darbingumas, didėja jautrumas, nervingumas. Jei nėštumo metu moteris su maistu gauna per mažai jodo, embrionas nepakankamai aprūpinamas skydliaukės hormonais (ypač T4), būtinais smegenų formavimuisi.

Nėštumo metu gali pasireikšti ir hipertireozė, ir hipotireozė, kiekviena šių patologijų dar skirstoma į kliniškai pasireiškiančią ir subklinikinę formą. Vertinant skydliaukės hormonų tyrimus, kraujyje nustatomas laisvų FT4 ir FT3 kiekis, nes tik su plazmos baltymais nesusijungę hormonai yra biologiškai aktyvūs. Skydliaukės hormonų normos skiriasi kiekvieną nėštumo trimestrą.

Kepenų ir inkstų funkcijos tyrimai

• Kepenų fermentų ir pigmentų tyrimai. Pagrindiniai praktikoje kepenų funkciją atspindintys rodikliai yra bendrasis bilirubinas, aspartatamino transferazė (AST), alanininė transaminazė (ALT), šarminė fosfatazė (ŠF). Bendrasis bilirubino kiekis viso nėštumo metu yra mažesnis nei ne nėščios moters. AST ir ALT aktyvumas nėštumo metu išlieka toks pat kaip ir ne nėščių moterų, todėl padidėjus AST ar ALT virš normos ribų, tikslingas detalesnis ištyrimas. ŠF padidėja nėštumo metu (apie 2-4 kartus), ypač III nėštumo trimestą. Padidėjimas siejamas ne tik su kepenų ŠF sintetinės funkcijos padidėjimu, bet labiau su placentos ŠF suintensyvėjusia gamyba. Staiga sumažėjusi šarminės fosfatazės koncentracija rodo gręsiantį placentos nepakankamumą.
• C reaktyvus baltymas (CRB). Įtariant uždegimą, klinikinėje praktikoje įprasta atlikti C reaktyviojo baltymo (CRB) tyrimą. Sveikų nėščių moterų CRB kiekis kraujyje yra didesnis nei ne nėščių moterų, nes pats nėštumas sukelia nedidelį sisteminį uždegiminį atsaką. Didžiausias galimas CRB kiekis nėštumo metu yra iki 20 mg/l, esant didesniam kiekiui, jau reikia galvoti apie infekciją.
• Inkstų funkcijos tyrimai. Glomerulų filtracijos greitis (GFG) padidėja iki 50 proc., o tai rodo apie suaktyvėjusią inkstų funkciją. Padidėjus GFG, suaktyvėja šlapalo ir kreatinino išskyrimas pro inkstus, todėl kraujo plazmoje jų kiekis sumažėja.

Infekcijų patikros tyrimai

Bakterijų ir virusų nešiojimas labai paplitęs reiškinys ir dažnai būna besimptomis, dažnai subklinikinis, nustatomos tik laboratorinių tyrimų pagalba. Sukėlėjus nešiojanti moteris yra infekcijos šaltinis ir nėštumo metu gali sukelti pavojų vaisiui.

• Toksoplazmozė (Toxoplasma gondii). Nėščiajai I-ame nėštumo trimestre susirgus toksoplazmoze, liga gali sukelti vaisiaus apsigimimą, savaiminį persileidimą, priešlaikinį gimdymą, vaisiaus augimo sulėtėjimą ar žūtį gimdoje. Užsikrėtus III-ame nėštumo trimestre, yra didesnė vaisiaus užkrėtimo rizika. Toksoplazmozei diagnozuoti atliekami specifinių antikūnių prieš toksoplazmą IgM ir IgG tyrimai.
• Raudonukė. Didžiausią problemą raudonukė sukelia nėščioms moterims: raudonukės RNR virusas pasižymi stipriu teratogeniniu poveikiu, todėl raudonuke susirgus nėščiai moteriai kyla didelis apsigimimų pavojus. Vaisius užsikrečia hematogeniu (kraujo) keliu. Vaisius jautrus raudonukės virusui pirmus 3 nėštumo mėnesius.
• Citomegalo viruso (CMV) sukelta infekcija. Šia infekcija užsikrečiama per kvėpavimo takus, taip pat lytinių santykių metu, atliekant kraujo perpylimą. Vaisius ir naujagimis užsikrečia virusui patekus per placentą. Infekcija gali būti pirminė (ūminė) - jos atveju vaisiaus užkrečiamumo tikimybė yra 40-50 proc. Šiai infekcijai diagnozuoti atliekamas specifinių citomegalo viruso imunoglobulinų IgM ir IgG tyrimas.
• Hepatitas B. Nėščiajai sergant ūmia ar aktyvia lėtine infekcija, nėštumo metu vaisius užkrečiamas 5 proc., gimdymo metu - 95 proc. atvejų. Liga sukelia kepenų uždegimą, cirozę, kuri vėliau gali išvirsti į kepenų vėžį. Hepatitui B diagnozuoti atliekami laboratoriniai tyrimai: HbsAG, Anti-Hbs, Anti-Hbcore.
• Sifilis. Ligos eiga susideda iš trijų stadijų. Jei liga neišgydoma, sifilis apima vidaus organus: kraujotakos sistemą, širdį, smegenis, akis, stuburą. Gali sukelti paralyžių ir mirtį. Sifilis labai pavojingas dar negimusiam kūdikiui. Į vaisiaus organizmą ši infekcija patenka per kraują nėštumo ar gimdymo metu. Dėl to labai svarbu, kad visos nėščios moterys kuo anksčiau nėštumo metu atliktų tyrimus, skirtus sifiliui diagnozuoti (RPR ir TPHA tyrimai).
• ŽIV. Žmogaus imunodeficito virusas - viena iš pačių pavojingiausių lytiškai plintančių ligų. ŽIV pažeidžia kraujyje esančius limfocitus, kurie atsakingi už organizmo apsaugą nuo svetimkūnių. ŽIV užsikrėtusi nėščioji gali užkrėsti šia liga savo kūdikį nėštumo metu, gimdydama ir po gimimo žindydama krūtimi.
• Lytiškai plintančios ligos (LPL). Chlamidiozė (Chlamydia trachomatis), gonorėja (Neisseria gonorrhoea), ureaplazmozė (Ureaplasma urealyticum), Mycoplasma hominis/genitalium, Trichomonas vaginalis ir herpes simplex virusas (HSV). Rekomenduojama tirtis toms, kurios turi lytiškai plintančių ligų rizikos veiksnių. HSV ypač pavojingas nėščiosioms gimdymo metu.
• B grupės beta hemolizinis streptokokas (BGS). Šios bakterijos sukelta infekcija yra pagrindinė ankstyvo naujagimių sepsio ar meningito priežastis. Randamas makštyje apie 20 proc. nėščiųjų. Diagnozuojama atliekant pasėlį po 35 nėštumo savaitės.

Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas

Kraujo tipavimo tyrimai atliekami siekiant nustatyti ABO ir Rh grupės antigenus esančius ant paciento raudonųjų kraujo kūnelių. Kiekvienas žmogus gimsta turėdamas tam tikrą kraujo grupę (O, A, B, AB). Rh faktoriaus nustatymas yra būtinas nėštumo metu.

Jeigu moters kraujo grupė yra Rh(-), o jos partnerio kraujo grupė yra Rh(+), kūdikis gali būti Rh(+). Jeigu Rh antikūnų tyrimas buvo teigiamas, tai reiškia, jog motina, kurios kraujas yra Rh-, gamina antikūnius prieš Rh+ vaisių. Šie antikūniai gali pereiti per placentos barjerą ir sunaikinti vaisiaus eritrocitus dar prieš vaisiaus gimimą arba jo gimimo metu. Tyrimas atliekamas pirmo apsilankymo metu ar iki 12 sav., kartojamas 27-28 sav.

Gliukozės metabolizmo tyrimai

• Gliukozės tolerancijos mėginys (GTM). Gliukozės toleravimo tyrimas yra labai svarbus cukrinio diabeto diagnostikai nėštumo metu. Atliekamas pirmo apsilankymo metu, vėliau 24-28 savaitę. Pirmiausia paimamas kraujas nevalgius, po to duodama išgerti 75 g vandenyje ištirpintos gliukozės (išgerti per 5 min), tada po 1 val. imamas kraujas ir dar po 1 val. imamas kraujas.

Genetinės patikros tyrimai

• PRISCA I arba II. Kompleksas kraujo tyrimų, kuriuo siekiama išsiaiškinti būsimo vaikelio kai kurių apsigimimų riziką (pvz., Dauno ir Edvardso Sindromų, nervinio vamzdelio pažeidimo). Atliekamas 11-13 sav. ir 14-22 sav.
• Choriono gaurelių biopsija (CGB) ir Amniocentezė. Jei chromosomų patologijos rizika padidėjusi, skiriama amniocentezė arba CGB. Tai diagnostinės procedūros, kurių metu, stebint ultragarsu, duriama plona adata ir paimama vaisiaus vandenų (amniocentezė) arba besiformuojančios placentos (choriono gaurelių) medžiagos. Šios procedūros skirtos nustatyti arba atmesti vaisiaus chromosomų anomalijas ar kitas genų ligas.

Sveikatos priežiūros specialistų rekomenduojami tyrimai visoms nėščiosioms

Be privalomųjų tyrimų, gydytojai specialistai gali rekomenduoti ir kitus tyrimus, atsižvelgiant į individualią moters sveikatos būklę ir rizikos veiksnius.

• Šlapimo tyrimas. Vertinamas šlapimo lyginamasis svoris, ar yra baltymo, leukocitų, eritrocitų, gliukozės, ketonų, nitritų. Padeda nustatyti inkstų ligas, kai atliekamas nėštumo pradžioje. Tyrimą pristatyti per 2 val. Besimptomė bakteriurija nustatoma iki 10 proc. nėščiųjų, neturi jokių klinikinių simptomų ir požymių.
• Makšties tepinėlis. Tepinėlyje matomos makšties gleivinės ląstelės, makšties lazdelės, leukocitai, bakterijos. Pasėlis imamas iš makšties apatinio trečdalio ir išangės. B grupės streptokokas (BGS) - pagrindinis ankstyvo naujagimių sepsio ir meningito sukėlėjas. Pasėlis imamas 35-37 nėštumo savaitę.

Bendrų kraujo rodiklių pokyčiai nėštumo metu

Rekomendacijos ir prevencija

Ne visais atvejais galima 100% išvengti trombozės ar kitų kraujo krešėjimo sutrikimų nėštumo metu, tačiau yra tam tikrų priemonių, kurios gali sumažinti jų riziką:

• Reguliarus, saikingas fizinis aktyvumas (pasitarus su gydytoju) gerina kraujotaką ir mažina veninės trombozės riziką.
• Kompresinės kojinės gali padėti sumažinti veninę stazę kojose ir sumažinti GVT riziką.
• Jei moteris turi nustatytų trombofilijų ar padidėjusią trombozės riziką, gali būti paskirti mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) trombozės profilaktikai. Ši profilaktika yra svarbi siekiant išvengti sunkios komplikacijos - plaučių embolijos.
• Svarbu laikytis nėštumą prižiūrinčio gydytojo nurodymų, reguliariai lankytis apžiūrose. Gera medicinos priežiūra yra viena svarbiausių sąlygų, kad kūdikis gimtų sveikas.
• Veiksmingiausia laikytis profilaktinių priemonių nuo infekcijų: plauti rankas po kontakto su gyvūnais, prieš ruošiant ar pateikiant maistą, tinkamai termiškai paruošti mėsos ir žuvies produktus, plauti vaisius ir daržoves.

tags: #kraujo #kresejimas #nestumas #bendrasis #kraujo #tyrimas

• Pažinkite, atraskite ir kurkite su vaikais edukaciniuose renginiuose
• veiksminga vaikų apsauga nuo saulės
• Sužinokite apie savo teises išeinant vaiko priežiūros atostogų
• Lopšelis-darželis „Giliukas“ Minties g.
• Ežiuolė ir vaikai