Neišnešioti naujagimiai: medicinos stebuklai ir gyvenimo kovos
Kiekvienas kūdikėlis ateina į pasaulį tam, kad išmokytų mus vertingiausių ir neįkainojamų dalykų: besąlygiškos meilės, empatijos, atsakingumo, kantrybės, švelnumo. Kai kurie mažyliai taip myli pasaulį, kad atskuba per anksti, sudrebindami daugybės žmonių - mamų, tėčių, senelių, jų draugų, medicinos darbuotojų - gyvenimus.
Priešlaikinio Gimimo Realybė: Statistika ir Iššūkiai
Nuo 22-ų nėštumo savaičių iki 36-ių savaičių ir 6-ių dienų gimęs naujagimis laikomas neišnešiotu. Jam reikalinga ypatinga priežiūra ir gydymas, todėl pirmąsias savo gyvenimo dienas ar net savaites jis gali praleisti Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje. Ten nuolat stebimos naujagimio gyvybinės funkcijos: kvėpavimas, pulsas, nervų sistemos veikla, ir atliekami nuolatiniai papildomi tyrimai sveikatai įvertinti.
- 1 naujagimis iš 10 Pasaulyje gimsta per anksti.
- Kiekvienais metais net 13 mln. neišnešiotų naujagimių visame pasaulyje.
- 500 tūkst. tokių kūdikių Europoje.
- Daugiau nei 1000 naujagimių - Lietuvoje gimsta per anksti.
Nemokantys kvėpuoti, palaikyti kūno temperatūros, dažnai telpantys į mamos ar tėčio delną ir tokie trapūs, tačiau kartu ir labai dideli kovotojai - taip apibūdinami ankstukai. Už inkubatoriaus sienų augantis, per anksti gimęs mažylis, girdėdamas mamos lopšinę ir jausdamas tėčio ranką, pradeda šypsotis, valgyti, kvėpuoti pats, taip paneigdamas visus matematinius skaičiavimus ir loginius dėsnius.
Naujagimių tėveliai ir ypač mamos patiria didelę emocinę įtampą, nes negali rūpintis savo mažyliais taip, kaip planavo nėštumo laikotarpiu. Pasikeitusi aplinka, ilgas gulėjimas ligoninėje, miego trūkumas, nuolatinė įtampa, kankinantis laukimas ir jausmų sumaištis (šokas, pyktis, kaltė, baimė, derybos, vienatvė, liūdesys, bejėgiškumas ir kt.) gali paskatinti depresijos simptomų atsiradimą.
Daugelis žmonių nežino, kad bėgant metams, tobulėjant medicinos mokslui, galimybių išgelbėti šiuos mažylius vis daugėja, o užaugę jie šypsosis ir šėlios visai kaip ir laiku gimę jų bendraamžiai. Svarbu suprasti, kad neišnešiotumas gali aplankyti bet kurią šeimą ir skleisti žinią visame pasaulyje.
Pasaulinė Neišnešiotų Naujagimių Diena
Nuo 2012 metų Lietuvoje lapkričio 17 dieną yra minima „Pasaulinė neišnešiotų naujagimių diena“. Asociacijos iniciatyva kasmet organizuojami prasmingi renginiai Lietuvoje. Vienas jų - šventė ir neišnešiotų naujagimių šeimų lankymas Lietuvos ligoninėse: Kauno klinikose, Santaros klinikose, Klaipėdos universiteto ligoninėje, Respublikinėje Šiaulių ligoninėje.
Šią dieną purpurine spalva nušvinta garsūs šalies pastatai, taip prisijungiant prie pasaulinės iniciatyvos - palaikyti šeimas ir atkreipti visuomenės dėmesį į priešlaikinio gimdymo problematiką. Lietuvoje idėja pradėta asociacijos „Padedu augti“ iniciatyva, visokeriopai padedant moterų klubui „Ad Astra“ ir renginio globėjai verslininkei Ingai Budrienei, kai 2013 metų lapkričio 17 dieną, Kauno Rotušė nušvito purpurine spalva. Vėliau prie idėjos prisijungė Verslo centras 1000, Jonavos m. savivaldybė, Jonavos Janinos Miščiukaitės meno mokykla ir kt.
Neišnešiotų naujagimių dienos minėjimas Ukmergėje
Pasaulio Mažiausių Išgyvenusių Naujagimių Istorijos
Saybie: obuolio dydžio stebuklas
2019 metais San Diego ligoninė paskelbė, kad 2018 metų gruodžio mėnesį gimęs ir išgyvenęs mažiausias pasaulio naujagimis buvo mergytė, vardu Saybie. Kai prieš penkis mėnesius išvydo šį pasaulį, ši mažylė buvo vos obuolio dydžio. San Diego „Sharp“ Mary Birch moterų ir naujagimių ligoninės darbuotojų Saybie praminta mažylė gimė po 23 savaičių ir trijų dienų nėštumo, sverdama vos 245 gramus - tiek pat, kiek didelis obuolys. Operacijos prireikė dėl sunkių nėštumo komplikacijų, sukėlusių pavojų motinos gyvybei.
Naujagimės tėvui gydytojai pasakė, kad jis turės maždaug valandą pabendrauti su dukra, kol ji numirs. „Bet ta valanda virto dviem valandomis, o jos virto diena, kuri virto savaite“, - sako motina ligoninės paskelbtame vaizdo įraše. Po beveik penkių mėnesių naujagimių skyriaus intensyviosios slaugos palatoje, mažylė buvo išrašyta. Ji svėrė 2,268 kg ir išvyko su mokyklos baigimo kepure. „Ji yra stebuklas, tai jau tikrai“, - sakė Kim Norby, viena iš slaugytojų, besirūpinusių Saybie. Prie Saybie lovytės kabėjo rožinis raštelis su užrašu „Mažytė, bet galinga“. Kita slaugytoja Emma Wiest sakė, kad Saybie gimusi buvo tokia maža, kad „vos galėjai įžiūrėti ją lovoje“. Ji galėjo tilpti į delną. „Išgirdau, kad pas mus gimė toks mažytis kūdikis, ir tuo buvo sunku patikėti, nes, noriu pasakyti, ji svėrė maždaug perpus mažiau nei normalus 23 savaičių vaisius“, - sakė E. Wiest.
Saybie mažiausiu išgyvenusiu kūdikiu vadinama Ajovos universiteto tvarkomame Mažiausių kūdikių registre. Ankstesnis rekordas priklausė 2015 metais Vokietijoje gimusiam kūdikiui, kuris svėrė 7 gramais daugiau už Saybie. „Kiekviena gyvybė yra stebuklas, juo labiau ta, kuri atsilaiko prieš visas nepalankias sąlygas", - naujienų agentūrai AFP sakė Ajovos universiteto pediatrijos profesorius Edwardas Bellas.
Nash: naujas rekordas, įveikęs visas kliūtis
Tai istorija apie Nash - mažiausią pasaulyje naujagimį, kuris įveikė neįtikėtinas medicinines kliūtis ir sėkmingai šventė pirmąjį gimtadienį. Nešas gimė 2024 m. liepos 5 d., 21 nėštumo savaitę - 133 dienomis anksčiau, nei turėjo įvykti įprastas gimdymo terminas. Nešas gimė sverdamas 285 g - mažiau nei greipfrutas - ir buvo tik 24 cm ilgio.
„Rūpintis kūdikiu, gimusiu 21 savaitę, yra visiškai kitaip nei įprastais neišnešiotumo atvejais. Tokie kūdikiai reikalauja itin specializuotos priežiūros, nuolatinio stebėjimo ir dažno tikrinimo - kiekviena valanda gali būti lemiama“, - pasakoja neonatologė. Pirmosios dienos tėvams buvo itin sunkios. Mollie prisimena jas kaip „baimės, nežinios ir vilties miglą“. Po maždaug šešių mėnesių NICU skyriuje, 2025 m. sausio pradžioje, Nešas grįžo namo - tai žymėjo didžiulį posūkį jo gyvenime. Berniukui buvo padovanota net 70 naujų rūbelių, lavinamųjų žaislų ir kalnas sauskelnių.
„Nešas nėra tik rekordų laužytojas - jis pavergia širdis“, - sakoma pranešime. Keensų šeima ypač dėkinga medicinos komandai, kuri lydėjo Nešą per visus sudėtingus etapus: „Jūs ne tik rūpinotės Nešu, jūs jį mylėjote. Jūs traktavote jį kaip savo vaiką ir įtraukėte mus kiekviename žingsnyje.“ Nors Nešas sparčiai stiprėja, jis vis dar gauna specialią medicininę priežiūrą - naudoja deguonį, turi maitinimo vamzdelį ir klausos aparatus. „Jo pažanga yra nuostabi, ypač atsižvelgiant į tai, kokia ankstyva ir trapi buvo jo pradžia.“
Guinness pasaulio rekordai, anksčiau žinomi kaip „Guinness Book of Records“, pradėjo savo kelionę kaip idėja sukurti knygą, kurioje būtų surinkti įvairiausi rekordai ir neįprasti pasiekimai. Nešo tėvai norėjo suteikti vilties kitoms šeimoms ir parodyti, kas įmanoma net pačiose neaiškiausiose aplinkybėse.
Lietuvos Išgyvenimo Stebuklai: Skaistė ir Klaudija
Skaistės Kelias: Nuolatiniai Iššūkiai
2019 m. Kauno klinikose gimė vos 22 gestacijos savaičių, 350 gramų sverianti mergaitė Skaistė. Ji - mažiausias išgyvenęs naujagimis šalyje, taip pat, Kauno klinikų medikų žiniomis, vienintelė tokia mergaitė išgyvenusi pasaulyje, gimusi 22 gestacijos savaičių su tokiu svoriu. Kiti naujagimiai, gimę panašaus gestacinio amžiaus, svėrė kiek daugiau. Iki tol Lietuvoje mažiausias naujagimis buvo 28 gestacijos savaičių ir svėrė 450 gramų. Kauno klinikų gydytojai sakė, kad naujagimis, palyginti su išnešiotais kūdikiais, buvo bene 10 kartų mažesnis ir galėjo tilpti į suaugusio žmogaus delną.
Po gimimo mergaitės būklė buvo sunki, tad užtikrinti jos poreikius pasitelkiant įprastas medicinos priemones buvo nemenkas iššūkis. „Mes, gydytojai, turėjome parinkti visus gydymo metodus, kad suteiktume jai galimybę išgyventi. 4 mėnesius mergaitė praleido intensyvios terapijos skyriuje. Jos būklė buvo priklausoma nuo aparatų. Dėl nebrandžių plaučių, viename jų susiformavo cista. Dėl itin mažo mergaitės svorio ir neišnešiotumo vienoje plaučio dalyje ėmė formuotis cistos, jos trukdė funkcionuoti kitoms plaučių dalims, trikdė kraujotaką. Ir taip sunki būklė dar pablogėjo, tapo nestabili. Būdama 27 dienų ir nesverdama pusės kilogramo mergytė jau patyrė pirmąją savo operaciją. „27 parų naujagimei, kuri tuo metu nesvėrė nė pusės kilogramo, teko atlikti sudėtingą operaciją - šalinti plaučio skiltį. Tai buvo kritinis momentas, nuo kurio priklausė, ar mergaitė išgyvens“, - pasakoja operaciją atlikęs Kauno klinikų Vaikų chirurgijos klinikos gydytojas chirurgas doc. Artūras Kilda. Su mergaitės šeima buvo priimtas rizikingas, tačiau labai sėkmingas sprendimas.
Šiandien Skaistei - šešeri. Jos mama Sandra pasakojo, kad pirmą kartą pamačius dukrelę patyrė itin daug baimės ir liūdesio, nes tą akimirką aplankė mintis, kad tokie vaikai neišgyvena. „Dukrelė buvo labai maža, kone tilpo į delną, o jos blauzdelė buvo mano mažojo rankos piršto dydžio. Pirmomis dienomis jaučiau labai daug baimės, skausmo, savęs kaltinimų, gal kažką padariau ne taip.“
Deja, Skaistės gyvenime iššūkių netrūksta, nedžiugina ir gydytojų prognozės. „Vasarą mes gyvename pakankamai neblogai, o vos prasidėjus rudeniui tam tikra prasme grįžtame į karantiną. Skaistei diagnozuota plautinė hipertenzija, prieš dvejus metus diagnozuotas ir širdies nepakankamumas - atšalus orams ją puola visos ligos, visi virusai.“ Pavyzdžiui, rugsėjo pirmas dvi savaites dukra ėjo į darželį, tada savaitę praleista ligoninėje, kitą savaitę - namuose, geriant antibiotikus. „Bet silpniausia Skaistės vieta - plaučiai, ji negali kvėpuoti, prireikia papildomos deguonies.“ Jeigu dvi savaites pavyksta lankyti ugdymo įstaigą, tai jau būna kone neįtikėtina, o po to neabejotinai ateina sunkesnės dienos. Tėvai teigia, kad jų šeimos namuose stalčiai pilni vaistų, o kai atsargos baigiasi, skuba į vaistinę.
Nepaisant visų iššūkių, mergaitė kaip reta guvi, judri, tad mamai kartais tenka ją pristabdyti, paprašyti prisėsti, pailsėti. Šešiametė lanko darželį, jai yra sudaryta individuali programa. Šiandien Skaistė - jau priešmokyklinukė, ateinantį rugsėjį ketina žingsniuoti į pirmą klasę. „Dukros raida atsilieka, nors dabar, palyginus, Skaistė jau daug kalba - anksčiau apskritai netardavo žodžių. Dabar galiu ją suprasti. Pasako, kada nori gerti, kada nori į tualetą.“ Skaistė lanko Prano Daunio aklųjų ir silpnaregių ugdymo centrą, mat jai yra diagnozuotas ir abipusis neurosensorinis prikurtimas.
Skaistės Paramos Fondas ir Medicininės Išlaidėlės
Kai dukrelei suėjo treji, šeima įkūrė Skaistės labdaros fondą - anot Sandros, priemonės ir medikamentai, kurių reikia mergaitei, kainuoja ne šimtus, o tūkstančius eurų. „Pavyzdžiui, klausos aparatas, kurį įsigijome prieš dvejus metus, be valstybės kompensacijos kainavo 2000 eurų. Skaistės nešiojamas deguonies aparatas, kuris jai gyvybiškai reikalingas - kai ji ima sirgti, mes be jo kaip be rankų, negalime nueiti net iki gydytojų - kainavo 2900 eurų. Davikliai, kuriuos dedame dukrai ant kojos, kainuoja 300 eurų už vienetą. Tiesa, prireikia ir smulkesnių daiktų. Pavyzdžiui, kaniulės keičiamos kas savaitę. Dabar jų užsisakiau už 150 eurų, pakaks keturiems mėnesiams. Reikia nemažai vaistų - viskas dedasi, dedasi į vieną krūvą“, - tikina Sandra. Anksčiau Skaistė lankė kalbos terapiją - vienos savaitės kursas kainuodavo apie 1500 eurų, o jie vykdavo kas du mėnesius. Moteris iki šiol dėkinga „Išsipildymo akcijai“ - iniciatyva prie mergaitės gydymo ir priežiūros 2022 metais prisidėjo 10 tūkst. eurų.
Deja, pinigus surinkti sekasi sunkiai - žmonės nepasitiki, netiki istorija. „Būna, rašo man, kad matė Skaistę mieste bėgiojančią, krykštaujančią, todėl galvoja, kad vaikas - sveikas. Kiti rašo, kad iš sveiko vaiko darom ligonį.“ Anot Sandros, per visus praėjusius metus į fondą prikapsėjo tik apie 2000 eurų. Moteris pripažįsta, kad taupo kiekvieną centą - kitąmet reikės keisti klausos aparatą, tad be valstybės kompensacijos, kuri vis kinta, reikės primokėti iki 3000 eurų. „Aš pati nedirbu - būtų paprasčiausiai neįmanoma.“
Medikų Prognozės
Anot medikų, mažosios Skaistės gyvenimą prognozuoja gana niūriai. Štai raida, anot jų, kažkiek atsiliks visą gyvenimą, nemažai iššūkių kelia ir fizinė sveikata - būklė kasmet vis prastėja. „Viliamės, kad kuo daugiau ji mokysis, kuo daugiau stengsis, gal taip žymiai tų raidos skirtumų ir nesimatys - na, kai ji bus vyresnė. Kalbant apie fizinę sveikatą, Skaistei labai griežtai ribojamas fizinis krūvis - dėl širdies nepakankamumo.“ Anksčiau šeimai vienas gydytojas yra pasakęs, kad jeigu pavyks Skaistei išgyventi iki 18-os, bus labai gerai - vienintelis likęs gydymo būdas bus plaučių ir širdies komplekso transplantacija. „Prognozės išlieka tos pačios. Kaskart, kai nuvykstam, pasako, kad būklė po truputį prastėja - jeigu trumpai, plaučiai apsunkina širdies veiklą.“
„Kiekvienas virusas, kiekviena liga gali baigtis ne taip gerai. Pavasarį teko gulėti reanimacijoje - paprasta sloga išsivystė į stiprų plaučių uždegimą, jau buvo kalba ir apie intubavimą, laimei, to pavyko išvengti“, - dideliais laimėjimais džiaugiasi S. Stegvilė.
Klaudijos Kova už Gyvybę Kauno Klinikose
Delfi praėjusį mėnesį skelbė, kad Kauno klinikose keturis mėnesius gydyta vos 22 savaičių ir 6 dienų, 390 gramų svėrusi mergaitė Klaudija - antra pagal mažumą išgyvenusi naujagimė Lietuvoje. Tai - itin retas atvejis. „Tiek gydytojams ir slaugytojams nepridėkosi, tiek gėlių neprineši, kiek esu jiems dėkinga“, - sako mažylės Klaudijos mama Andželika, šiandien jau glaudžianti penkių mėnesių dukrą namuose.
Mergaitės mama prisimena, kad 21-ąją nėštumo savaitę pasijuto prastai - pakilo temperatūra, ėmė tekėti vaisiaus vandenys, tačiau ji manė, jog tai laikina šlapimo nelaikymo problema. Po kelių dienų, kai nustojo jausti vaisiaus judesius, moteris kreipėsi į Kauno klinikas. Tyrimai parodė, kad jai yra plaučių uždegimas, infekcija, o vaisiaus vandenų beveik nelikę. „Nors situacija buvo labai sudėtinga, stengiausi neprarasti vilties, kad įsčiose esanti mažylė išgyvens. Kol jos širdelė plakė, žinojau, kad turime kovoti“, - pasakoja Klaudijos mama Andželika.
Kauno klinikose Klaudija gimė gegužės 12-ąją ir iškart buvo perduota gydytojų neonatologų komandai. Jai taikyta dirbtinė plaučių ventiliacija, skirti antibiotikai, atlikta daugybė procedūrų, kraujo perpylimų ir sudėtinga plonosios žarnos operacija. „Tai nebuvo įprasta operacija. Dėl nestabilios kraujotakos reikėjo laukti, kol pagerės pacientės širdies veikla, o plaučių ventiliacijos stiprinti negalėjome - tai galėjo pažeisti plaučius. Taip pat reikėjo subalansuoti kraujo krešėjimą, todėl operaciją teko atlikti labai greitai ir švelniai. Jos metu pašalinta negyvybinga plonosios žarnos dalis ir suformuota stoma. Mergaitė operaciją atlaikė ir dėka anesteziologų reanimatologų ir visos komandos darbo. Po jos laukė ilgas gijimas Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje, artimiausiu metu planuojama dar viena operacija - stomos pašalinimas bei žarnos veiklos atkūrimas“, - sako doc. Artūras Kilda, Kauno klinikų Vaikų chirurgijos klinikos gydytojas chirurgas.
Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje Klaudija praleido 9 savaites, o iš viso Kauno klinikose - net 4 mėnesius. „Ji svėrė mažiau nei pusę kilogramo, odelė buvo permatoma, kūnelis - trapus. Reanimacijoje jos burnytėje buvo daugybė vamzdelių, todėl jokio garso nesigirdėjo - tik matydavome, kad ji verkia. Džiaugiuosi, kad tomis sunkiomis akimirkomis mus supo nuostabus personalas. Net per atostogas slaugytojos ateidavo pasižiūrėti, kaip mums sekasi augti“, - sako mama.
Klaudijos gydytoja neonatologė Vaida Aleksejūnė sako, kad tai buvo viena sudėtingiausių situacijų jos praktikoje. „Tokio trapaus paciento gydymas reikalauja ne tik žinių, bet ir kantrybės, švelnumo bei komandinės vienybės. Kiekviena diena Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje buvo kupina iššūkių - kvėpavimo palaikymas, infekcijų kontrolė, chirurginis gydymas, slauga. Net ir sudėtingiausiose situacijose siekiame suteikti mažiesiems pacientams ne tik medicininę pagalbą, bet ir galimybę gyventi kokybišką, orų gyvenimą nuo pat pirmųjų dienų.“
„Mūsų skyriuje kūdikiai gali būti gydomi individualiose palatose kartu su tėvais - tai svarbus žingsnis, leidžiantis šeimai būti kartu viso gydymo metu. Esame labai dėkingi asociacijai „Padedu augti“, kurios dėka šios palatos tapo realybe. Artumas ir buvimas šalia stiprina kūdikį ir tėvus, tapdami svarbia gijimo dalimi. Didelį dėmesį skiriame ir šeimos emocinei gerovei - psichologų bei tėvų organizacijų palaikymas padeda įveikti nerimą ir sunkumus, suteikia vilties bei stiprybės“, - pabrėžia gydytoja. Šiandien Klaudija auga, stiprėja ir, kaip sako jos mama, „geriausiai jaučiasi ant rankų“. „Aš tikėjau, kad ji išgyvens. Kai matau, kaip ji dabar šypsosi, viską pamirštu. Dabar jau žinau - net pati trapiausia gyvybė gali tapti stebuklu“, - su šypsena sako Andželika.
Medicinos Pažanga ir Viltis Neišnešiotiems Naujagimiams
Per pastaruosius metus Kauno klinikose įdiegtos pažangios technologijos, nuolatiniai mokymai ir komandinio darbo kultūra leidžia išgelbėti vis daugiau itin neišnešiotų naujagimių. Anksčiau per anksti gimusių kūdikių, sveriančių mažiau nei kilogramą, išgyvendavo tik apie 10 proc., o šiandien jų išgyvenamumas siekia net 80-90 proc.
„Priešlaikinio gimimo atvejais išgyvenimą lemia ne tik kūdikio svoris, bet ir gestacinis amžius. 22 savaičių naujagimiai gimsta itin retai, ir, deja, dauguma jų neišgyvena“, - pabrėžia Kauno klinikų Neonatologijos klinikos vadovė prof. Rasa Tamelienė. „Net ir geriausiose pasaulio klinikose išgyvena tik 10 proc. kūdikių, gimusių vos 22 gestacijos savaičių. 21 gestacijos savaitės naujagimiai neišgyvena. Taigi, 22 savaitės - riba, kai šių laikų medicina gali bandyti vaikelį išauginti. Džiaugiamės, kad Kauno klinikos yra prie šiuolaikinės medicinos ribos.“ Kauno Perinatologijos centras, kurį sudaro Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos bei Neonatologijos klinikos - tai didžiausias aukščiausio - tretinio lygio sveikatos priežiūros paslaugos gimdyvėms ir naujagimiams teikiantis centras Lietuvoje. Čia gydomi pacientai iš visos Lietuvos.
„Mūsų centre gydomi labiausiai neišnešioti ir sergantys naujagimiai iš trijų penktadalių Lietuvos teritorijos. Kauno klinikų stiprybė - trečio lygio ligoninė, kurioje glaudžiai bendradarbiauja gydytojai neonatologai, vaikų chirurgai, anesteziologai reanimatologai ir daugelio kitų medicinos sričių specialistai. Klaudijos ir Skaistės istorijos - mūsų gydytojų, slaugytojų ir viso personalo profesionalumo įrodymas“, - teigia profesorė R. Tamelienė.
Profesorė pabrėžia, kad šių mažylių išgelbėjimas - visos Kauno klinikų Neonatologijos klinikos darbuotojų nuoširdus darbas. Tiek klinikos gydytojai, tiek slaugytojos dėjo visas pastangas, kad padėtų naujagimei gyventi ir augti. „Taip pat dėkojame ligoninės kolegoms, kurie konsultavo ir padėjo priimti sprendimus: gydytojams vaikų chirurgams, vaikų ligų gydytojams, radiologams, genetikams, infektologams, oftalmologams ir akušeriams ginekologams, kurie priėmė šį priešlaikinį gimdymą“, - dėkojo klinikos vadovė.
tags: #pats #maziausias #gimes #neisneciotas #naujagimis
Projektai
Steigėjas
Informacinis rėmėjas
