Fiziologiniai kraujo pokyčiai ir kraujo skystinimo svarba nėštumo metu

Nėštumas yra ypatingas laikotarpis moters gyvenime, kurio metu jos organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių, siekiant užtikrinti optimalias sąlygas vaisiui vystytis. Viena iš svarbių organizmo sistemų, kuri pasikeičia nėštumo laikotarpiu, yra krešėjimo (hemostazės) sistema. Nors daugelis moterų apie tai dažnai nesusimąsto, krešėjimo pokyčiai turi didelę reikšmę nėštumo eigai, gimdymui ir pogimdyminiam laikotarpiui. Šių pokyčių supratimas gali padėti geriau įvertinti tam tikrų kraujo tyrimų rezultatus, laiku pastebėti galimus sutrikimus ir užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms.

Krešėjimo sistemos adaptacija nėštumo metu: apsauga ir rizika

Nėštumo laikotarpiu moters organizmas patiria daugybę fiziologinių pokyčių, hormonų pusiausvyros pakitimų. Vienas iš pagrindinių tokių pokyčių tikslų - užtikrinti vaisiaus gyvybingumą ir sumažinti riziką, susijusią su kraujo netekimu gimdymo metu.

Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų, taip vadinamų krešėjimo faktorių, koncentracija (pavyzdžiui, fibrinogeno, VII, VIII, X faktorių), sumažėja natūralių krešėjimą slopinančių baltymų, tokių kaip baltymo S, antitrombino kiekis. Taip pat labiau yra slopinama fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas), todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija - tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija.

Padidintas polinkis kraujui krešėti, pirmiausia, yra apsauga gimdymo metu. Didėjantis krešėjimo pajėgumas padeda sumažinti pogimdyminio kraujavimo (hemoragijos) riziką. Tačiau egziztuoja ir padidinto krešumo rizika - polinkis į trombozę. Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būsena nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką. Kartais krešėjimo pokyčiai gali sąveikauti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, preeklampsija, antifosfolipidiniu sindromu ar placentos nepakankamumu.

Kraujo krešėjimo tyrimai nėštumo metu: ką rodo rezultatai?

Nėštumo metu gali būti atliekami įvairūs kraujo krešėjimo sistemos tyrimai. Kai kurie jų skiriami įprasta tvarka reguliaraus apsilankymo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu, kiti skiriami, jei atsiranda įtarimų dėl galimų sutrikimų. Interpretuojant laboratorinius kraujo tyrimų rezultatus, svarbu atsižvelgti į fiziologinius pokyčius nėštumo metu. Nėščiosios kraujo tyrimų normos (pamatiniai biologinių verčių intervalai) dažnai skiriasi nuo nenėščių suaugusių moterų normų.

• Bendras hematologinis tyrimas (apimantis trombocitų skaičiaus nustatymą). Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį pradiniame krešulio formavimęsi. Paprastai nėštumo metu trombocitų skaičius gali nežymiai sumažėti (dėl praskiedimo efekto, t. y. padidėjusio kraujo tūrio), tačiau vertės paprastai išlieka normos ribose.
• Protrombino laikas (PL) ir tarptautinis normalizuotas santykis (TNS, angl. INR). Šie parametrai vertina tam tikrų krešėjimo faktorių (išorinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio) veiklą. Nėštumo metu PL/TNS dažniausiai išlieka normos ribose, nors gali nežymiai sumažėti. Nėštumo metu padidėjęs PL/TNS gali parodyti kepenų funkcijos sutrikimus ar vitamino K stoką.
• Aktyvinto dalinio tromboplastino laikas (ADTL). ADTL vertina šiek tiek kitokių krešėjimo faktorių nei PL/TNS veiklą, atspindi vidinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio krešėjimo faktorių dalyvavimą. Nėštumo metu ADTL nežymiai sutrumpėja dėl padidėjusio krešėjimo faktorių kiekio.
• Fibrinogenas. Fibrinogenas - pagrindinis tirpus baltymas, kuris, veikiant kitam krešėjimo baltymui trombinui, virsta netirpiu fibrinu ir sudaro krešulio karkasą. Nėštumo metu fibrinogeno koncentracija reikšmingai padidėja (dažnai >4 g/l), ir tai yra laikoma normaliu fiziologiniu pokyčiu. Pavyzdžiui, normalus fibrinogeno lygis nėščiosioms yra gerokai didesnis (>4 g/l), nei įprasta normali riba (2-4 g/l).
• D-dimerai. D-dimerai yra fibrino skaidymo produktas, kurio kiekis padidėja, kai organizme intensyviai formuojasi ir tirpsta krešuliai. Nėštumo metu D-dimerų koncentracija pamažu kyla ir gali viršyti įprastas normas, taikomas nenėščioms moterims. Todėl nėštumo metu D-dimerų tyrimo specifiškumas trombozės diagnostikai labai sumažėja.
• Antitrombinas, baltymas C, baltymas S. Tai natūralūs antikoaguliantai. Nėštumo metu baltymo S lygis sumažėja, kas laikoma normaliu reiškiniu.
• Specifiniai tyrimai trombofilijai nustatyti. Jei moteris turi padidėjusią trombozių riziką, gali būti skiriami genetiniai Leideno ir protrombino geno G20210A mutacijų, imunologiniai antifosfolipidinių antikūnų tyrimai.

Štai pagrindinių kraujo krešėjimo parametrų pokyčiai nėštumo metu:

Trombozės profilaktika ir kraujo skystinimas nėštumo metu

Ne visais atvejais galima 100% išvengti trombozės ar kitų kraujo krešėjimo sutrikimų nėštumo metu, tačiau yra tam tikrų priemonių, kurios gali sumažinti jų riziką. Nėštumo metu kraujo krešėjimo sistema patiria reikšmingus pokyčius, kurie apsaugo mamą ir vaiką nuo pernelyg didelio kraujavimo gimdymo metu. Nors šie pokyčiai yra fiziologiniai, jie taip pat didina trombozės riziką. Siekiant laiku pastebėti galimus nukrypimus, užkirsti kelią tromboembolijai ar kitoms komplikacijoms, svarbu reguliariai atlikti kraujo tyrimus ir tinkamai interpretuoti jų rezultatus.

Štai keletas rekomendacijų:

• Fizinis aktyvumas. Reguliarus, saikingas fizinis aktyvumas (pasitarus su gydytoju) gerina kraujotaką ir mažina veninės trombozės riziką.
• Kompresinės kojinės. Kompresinės kojinės gali padėti sumažinti veninę stazę kojose ir sumažinti GVT riziką.
• Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH). Jei moteris turi nustatytų trombofilijų ar padidėjusią trombozės riziką, gali būti paskirti mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) trombozės profilaktikai. Ši profilaktika yra svarbi siekiant išvengti sunkios komplikacijos - plaučių embolijos. Tai yra viena iš "kraujo skystinimo" formų, skiriamų esant medicininėms indikacijoms.
• Gydytojo nurodymų laikymasis. Svarbu laikytis nėštumą prižiūrinčio gydytojo nurodymų, reguliariai lankytis apžiūrose.

Rezusas faktoriaus neatitikimas: specifinė kraujo problema nėštumo metu

Tai yra kraujo grupių rezus faktoriaus neatitikimas, kuris kelia pavojų tik tuomet, jei neigiamą kraujo grupę turinti moteris nešioja vaisių, kuris teigiamą kraujo grupę paveldėjo iš savo tėčio. Taip nutinka iki 50 proc. atvejų, tačiau tam tikros komplikacijos moteriai ir vaisiui iškyla antrojo nėštumo metu.

Pavojus vaisiui iškyla, jeigu dėl įvairių priežasčių moters kraujyje atsiras antikūnai. Tai reiškia, kad vaisiaus kraujas, turintis rezus teigiamą faktorių, pateko į motinos kraują. Motinos imuninė sistema pagamina antikūnus prieš vaisiaus raudonuosius kraujo kūnelius. Antikūnai iš motinos kraujo, patekę į vaisiaus kraujotaką, suardo vaisiaus eritrocitus (raudonuosius kraujo kūnelius). Vaisiui, dar esant gimdoje, pradeda vystytis mažakraujystė. Jeigu moters, kuri turi neigiamą kraujo grupę, kraujyje jau nustatomi pasigaminę antikūnai, imunoprofilaktika tampa neefektyvi, nes vaisius turi jau padidintą mažakraujystės išsivystymo riziką.

Ši priežiūra moteriai nesukelia papildomo diskomforto, nes atliekami tik neinvaziniai tyrimai. Moteriai atliekamas ultragarsinis tyrimas, kurio metu matuojama vaisiaus kraujotaka. Jei matome, kad mažakraujystė progresuoja ir nėštumo trukmė nėra didelė (vaisius dar neišnešiotas), tuomet perpilame kraują vaisiui dar jam esant gimdoje. Kraujo perpylimai vaisiui Lietuvoje atliekami dviejuose perinataliniuose centruose (Kaune ir Vilniuje). Džiaugiamės, kad ši procedūra Kauno klinikose atliekama sėkmingai ir pavyksta užauginti sveiką vaisių. Jei nėštumo pabaigoje atsiranda vaisiaus mažakraujystės požymiai, vaisiaus kraujo perpylimo gimdoje neatliekame.

Lietuvoje yra puikiai sutvarkyta perinatalinė pagalba. Kiekvienai nėščiajai nustatoma kraujo grupė ir jos rezus faktorius. Remiantis nėščiųjų priežiūros protokolu, jei moters kraujo grupė yra rezus neigiama ir yra nustatomas antikūnų titras, rodantis, jog kraujyje jau yra antikūnų, moteris atsiunčiama į perinatologijos centrą, pavyzdžiui, Kauno klinikas. Jei moters kraujyje antikūnai nenustatomi, tuomet moteris sėkmingai prižiūrima gydymo įstaigoje pagal gyvenamąją vietą. Gydytojai akušeriai ginekologai žino, jog 28-30 savaitėmis moteriai reikia taikyti imunoprofilaktiką - suleisti imunoglobuliną. Ši paslauga Lietuvoje yra nemokama ir prieinama kiekvienai nėščiajai.

Rezusas faktoriaus neatitikimo mitai

• Jokio papildomo pasiruošimo planuojant nėštumą nėra. Pasitaiko baimių, kad jei su pirmu nėštumu viskas buvo gerai, tai antrasis nėštumas tikrai bus su komplikacijomis - tai mitas.
• Dar vienas mitas - esant rezus faktoriaus neatitikimui, dažniau įvyksta persileidimai. Bet mokslinių įrodymų nėra, kad persileidimas susijęs su rezus faktoriaus neatitikimu.

Kraujavimas nėštumo metu: kada sunerimti?

Nėštumas - ypatingas ir jautrus laikotarpis moters gyvenime. Kiekvienas fizinis pokytis, ypač kraujavimas, gali sukelti nerimą. Nors kraujavimas nėštumo metu ne visada reiškia grėsmę būsimai mamai ar vaisiui, svarbu žinoti, kada tai gali būti normali būklė, o kada - rimto sutrikimo požymis. Kraujo dėmės ant kelnaičių nėštumo metu gali išgąsdinti, tačiau kai kuriais atvejais nestiprus pakraujavimas nieko blogo nereiškia. Medicininė statistika rodo, kad kraujavimas ar tepliojimas nėštumo metu yra gana dažnas reiškinys, pasitaikantis maždaug 20-25 procentams moterų, ypač per pirmuosius tris mėnesius. Svarbu suprasti, kad nors kraujas visada yra signalas atkreipti dėmesį į savo kūną, tai toli gražu ne visada reiškia persileidimą ar nėštumo komplikacijas. Tepimo ar kraujavimo nėštumo metu priežastys gali būti skirtingos priklausomai nuo nėštumo trukmės.

Kraujavimas pirmuoju trimestru (1-12 savaitės)

Pirmosios 12 nėštumo savaičių yra intensyviausių pokyčių metas moters organizme. Embrionas tvirtinasi, formuojasi placenta, o hormonų lygis drastiškai kinta. Būtent dėl šių priežasčių pirmasis trimestras pasižymi didžiausiu kraujavimo atvejų dažnumu. Kraujavimas iš makšties pasireiškia pirmajame nėštumo trimestre apie 25 proc. atvejų.

• Implantacinis kraujavimas. Viena dažniausių ir visiškai normalių priežasčių yra implantacinis kraujavimas. Tai nutinka praėjus maždaug 10-14 dienų po apvaisinimo, kai apvaisintas kiaušinėlis įsitvirtina gimdos sienelėje. Šis procesas gali pažeisti smulkias kraujagysles, todėl pasirodo nedidelis kiekis rausvų ar rusvų išskyrų. Šis kraujavimas paprastai yra lengvas, rausvas ar rusvas, trunka vieną-dvi dienas ir dažniausiai nesukelia skausmo. Taip dažniausiai pasitaiko įprastų mėnesinių metu arba po lytinio akto.
• Gimdos kaklelio pokyčiai. Nėštumo metu į gimdos kaklelį priplūsta daugiau kraujo, jis tampa minkštesnis ir jautresnis. Tai natūralus pasiruošimas vaisiaus augimui ir gimdymui. Dėl padidėjusio jautrumo ir kraujotakos intensyvumo, bet koks mechaninis dirginimas (pvz., po lytinių santykių ar ginekologinės apžiūros) gali sukelti negausų kraujavimą ar tepimą. Paprastai išskyros netrunka ilgiau dviejų dienų.
• Persileidimo grėsmė. Deja, kraujavimas gali reikšti ir gresiantį arba prasidėjusį persileidimą. Kraujavimas, lydimas pilvo skausmų ar spazmų, gali būti pirmasis persileidimo ženklas. Statistiškai dauguma persileidimų įvyksta per pirmąsias 13 savaičių. Kai nėštumas nutrūksta iki 24-os savaitės, tai vadinama persileidimu. Deja, persileidimą patiria apie 20 proc. besilaukiančių moterų. Dažniausiai persileidimas nėra susijęs su motinos veikla - jį paprastai iššaukia vaisiaus vystymosi ypatumai. Jei kūdikis neturi užtektinai chromosomų - tai yra, „statybinės medžiagos“ - jis tinkamai nesivysto, todėl ir įvyksta persileidimas. Persileidimą taip pat gali sukelti problemos su placenta, užsitęsę būsimos motinos sveikatos sutrikimai, infekcija, gimdos struktūros problemos arba susilpnėjęs gimdos kaklelis. Persileidimo simptomai: kraujavimas, išsiskiriantys kraujo krešuliai, skystos išskyros iš makšties, audinių pasišalinimas iš makšties. Kai kuriais atvejais besilaukiančios moterys nepatiria nė vieno iš išvardytų simptomų - tiesiog nebepasireiškia jų įprasti nėštumo simptomai.
• Negimdinis nėštumas. Tai viena pavojingiausių būklių, kai apvaisintas kiaušinėlis įsitvirtina ne gimdoje, o dažniausiai kiaušintakyje. Augdamas embrionas gali suplėšyti kiaušintakį, sukeldamas vidinį kraujavimą, kuris kelia grėsmę moters gyvybei. Ši būklė pavojinga gyvybei, o simptomai - vienpusis pilvo skausmas, kraujavimas, silpnumas ar net sąmonės netekimas. Negimdinio nėštumo simptomai dažniausiai pasireiškia 6-8 nėštumo savaitę. Kiti negimdinio nėštumo simptomai be kraujavimo gali būti tokie: pilvo skausmas apatinėje pilvo dalyje, tik vienoje pusėje, peties skausmas, sunkumas tuštinantis ar šlapinantis, kraujavimas iš makšties arba rudos, vandeningos išskyros.
• Kitos priežastys. Gimdos polipai ar infekcijos taip pat gali sukelti kraujavimą, ypač po lytinių santykių ar ginekologinės apžiūros. Trofoblastinė liga (angl. molar pregnancy, hydatidiform mole) - reta nėštumo forma, kai kiaušinėlis yra apvaisinamas, bet vaisius nesivysto arba nesivysto normaliai.

Kraujavimas antruoju trimestru (13-26 savaitės)

Kraujavimas antrąjį trimestrą pasitaiko rečiau, tačiau dažnai signalizuoja apie galimus sutrikimus. Šis skaičius sudaro 1-2 procentus. Nors daugeliu atvejų kraujavimu bei pilvo skausmu komplikuotas nėštumas progresuoja normaliai, jis kelia didelį stresą nėščiajai, didina nėštumo praradimo ir ektopinio nėštumo riziką.

• Placenta previa. Tai būklė, kai placenta dengia gimdos kaklelį. Kraujavimas dažniausiai pasireiškia neskausmingai ir netikėtai. Tokiu atveju dažniausiai rekomenduojamas poilsis, sekimas ultragarsu ir kartais net hospitalizacija.
• Gimdos kaklelio pokyčiai. Kai kurioms moterims kraujavimą gali sukelti gimdos kaklelio uždegimai ar mechaniniai dirgikliai.

Kraujavimas trečiuoju trimestru (27 savaitė iki gimdymo)

Paskutinėmis nėštumo savaitėmis bet koks kraujavimas turi būti vertinamas labai rimtai.

• Placentos atšokimas. Tai itin pavojinga būklė, kai placenta atsiskiria nuo gimdos sienelės dar negimus kūdikiui. Tai sukelia stiprų kraujavimą, pilvo skausmus, gimdos įsitempimą. Būtina skubi medicininė pagalba. Tai gali nutikti dėl traumų, aukšto kraujospūdžio ar be aiškios priežasties. Atšoka sukelia pavojų vaisiui, nes nutrūksta deguonies tiekimas.
• Gimdymo pradžia. Nedidelis kraujingas išskyrų kiekis gali būti ženklas, kad prasideda gimdymas. Tai vadinamasis gleivių kamštis, kuris atsiskiria prieš gimdymą.
• Vaisiaus virkštelės kraujagyslių pirmeiga (vasa previa). Tai dar viena reta komplikacija, kai vaisiaus kraujagyslės yra šalia vaisiaus dangalų žemiau gimdos kaklelio, arti gimdymo kanalo, taigi, jos nėra apsaugotos placentos ar virkštelės audiniais. Dėl šios būklės vaisius gali netekti daug kraujo.
• Priešlaikinis gimdymas. Trečiajame trimestre kraujavimas gali būti ir priešlaikinio gimdymo požymis.

Kraujo išskyrų pobūdis: ką reiškia spalva?

Gydytojui bus daug lengviau įvertinti situaciją, jei galėsite tiksliai apibūdinti išskyras.

• Rudos arba tamsiai raudonos išskyros: Tai dažniausiai rodo „seną” kraują, kuris jau kurį laiką buvo gimdoje ar makštyje. Tai būdinga besišalinančiai hematomai arba valymuisi po implantacijos.
• Šviesiai raudonas kraujas: Rodo aktyvų, šviežią kraujavimą. Tai gali būti kaklelio pažeidimas, bet taip pat ir placentos problemų ar persileidimo pradžios požymis.
• Gleivėtos išskyros su kraujo gyslelėmis: Trečiojo trimestro pabaigoje tai gali būti gleivių kamštis. Tai ženklas, kad kūnas ruošiasi gimdymui (vadinamas „pasirodymu”).

Kraujavimo nėštumo metu mitai ir faktai

• Ar gali būti mėnesinės nėštumo metu? Ne, tai yra vienas didžiausių mitų. Nėštumo metu mėnesinių ciklas sustoja.
• Ar kraujavimas visada reiškia persileidimą? Tikrai ne. Tyrimai rodo, kad daugiau nei pusė moterų, kurios kraujavo nėštumo pradžioje, sėkmingai išnešioja ir pagimdo sveikus vaikus. Nors aprašytasis kraujavimas nėra persileidimo simptomas, vis dėlto, jei kraujavimas smarkus, tai išties gali reikšti persileidimą.
• Ar lytiniai santykiai gali sukelti persileidimą? Paprastai lytiniai santykiai nesukelia persileidimo, jei nėštumas vystosi normaliai. Kraujavimas po sekso dažniausiai kyla dėl jautraus gimdos kaklelio (kontaktinis kraujavimas).
• Ar man reikia kreiptis į gydytoją, jei kraujavimas negausus? Net ir esant tepimui, rekomenduojama informuoti savo prižiūrintį gydytoją.

Kada nedelsiant kreiptis į gydytoją ir ką daryti?

Pirmiausia ir svarbiausia taisyklė - nepanikuoti. Stresas tik padidina gimdos tonusą. Pirmiausia, užsidėkite higieninį įklotą (ne tamponą!), kad galėtumėte tiksliai stebėti kraujavimo intensyvumą ir spalvą. Jokiu būdu nenaudokite tamponų, nes jie gali padidinti infekcijos riziką. Stebėkite papildomus simptomus: ar jaučiate skausmą, ar kyla temperatūra, ar jaučiate silpnumą. Gydytojui bus daug lengviau įvertinti situaciją, jei galėsite tiksliai apibūdinti išskyras.

Į medikus reikia kreiptis visada, kai:

• Kraujavimas gausus (kaip per menstruacijas ar daugiau), jei kraujo tiek, kad jis persisunkia per kelnaites (vienas įklotas peršlampa greičiau nei per valandą).
• Kraujas ryškiai raudonas.
• Kraujavimą lydi skausmas, spazmai, karščiavimas, stiprūs spazminiai pilvo skausmai. Jei skauda pilvą, ir skausmas kankina ilgiau nei valandą, vertėtų sunerimti.
• Jaučiamas galvos svaigimas, silpnumas, alpimas.
• Kraujavimas pasikartoja.
• Atsiranda kraujo krešulių, tirštų ir lipnių išskyrų, audinių gabaliukų.

Jei kraujavimas yra gausus, jaučiate stiprų skausmą arba alpstate, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą arba vykite į priėmimo skyrių. Jei kraujavimas negausus ir jaučiatės gerai, susisiekite su savo gydytoju artimiausiu metu konsultacijai. Nors kartais kraujavimas gali būti nepavojingas, geriau apsidrausti ir pasikonsultuoti su gydytoju - ypač jei tai pirmasis nėštumas.

Prieš atliekant diagnostiką, tikslinga surinkti išsamią anamnezę, atlikti fizinį, ultragarsinį ir laboratorinius tyrimus, įskaitant chorioninį gonadotropiną. Hormonų kiekis gali suteikti gydytojui svarbios informacijos apie nėštumo eigą, vaisiaus vystymąsi. Echoskopija (ultragarsinis tyrimas) taip pat yra labai svarbi. Gali prireikti nemažai laiko, kol gydytojas išsiaiškins tikslią kraujavimo priežastį, ir daugiau tyrimų, kartojant juos kas 1-2 sav. Kraujavimo nėštumo metu pagrindinė diferencinė diagnostika: persileidimas, ektopinis nėštumas ir gestacinė trofoblastinė liga.

Ramybė, sveika mityba, pakankamas poilsis ir reguliarūs vizitai pas gydytoją - tai pagrindiniai dalykai, padedantys užtikrinti sklandų nėštumą. Jei gydytojas paskiria gulimą režimą ar papildomus tyrimus, svarbu jų laikytis. Nepamirškite: kiekvienas nėštumas - unikalus. Net ir turint nedidelių sutrikimų, dauguma moterų sėkmingai išnešioja ir pagimdo sveikus kūdikius.