Dauno sindromo tyrimas nėštumo metu: išsamus vadovas

Nėštumas - vienas svarbiausių ir jautriausių etapų moters gyvenime. Su juo susiję ne tik džiugūs lūkesčiai, bet ir daugybė klausimų bei rūpesčių dėl būsimo vaikelio sveikatos. Viena iš sričių, keliančių klausimų būsimiems tėvams - vaisiaus chromosomų anomalijų, tokių kaip Dauno sindromas, rizika. Šiuolaikinė medicina siūlo kelis skirtingus tyrimus, galinčius padėti įvertinti šią riziką ar nustatyti diagnozę dar iki gimimo.

Kas yra Dauno sindromas?

Dauno sindromas yra genetinis sutrikimas dėl 21 chromosomos trisomijos. Tai reiškia, kad 21-oji chromosoma yra patrigubėjusi, o ne dviguba, kaip sveikų naujagimių. Kitaip tariant, bendras Dauno sindromu sergančių žmonių chromosomų skaičius yra 47, kai sveikų žmonių chromosomų skaičius yra 46. Tai atsitinka, kai 21-oje chromosomų poroje susidaro papildoma chromosoma, kai kūdikio ląstelės dalijasi įsčiose. Papildomos chromosomos kopijos, sukeliančios Dauno sindromą, priežastis dar nenustatyta, tačiau dažniausiai už tai atsakinga motinos kiaušialąstė. Nors įvairaus amžiaus moterys gali pagimdyti kūdikį su Dauno sindromu, Dauno sindromas yra būklė, kuri dažnėja motinai senstant. Rizika susirgti Dauno sindromu yra didesnė, kai nėštumas įvyksta po 35 metų.

Dauno sindromo tipai

Yra trys skirtingi Dauno sindromo tipai:

• 21 trisomija: Sudaro 90-95% Dauno sindromu sergančių žmonių. Pirmajame apvaisinimo etape naujos ląstelės, susidarančios dėl neteisingo dalijimosi, lemia po 3 chromosomas. Tai atsitinka, kai dalijantis chromosomos lieka prisirišusios viena prie kitos, o šis sukibimas įvyksta, kai viena pusė gauna vieną chromosomą, o kita - 2 chromosomas.
• Translokacija: Pasireiškia 3-5% Dauno sindromu sergančių žmonių. Translokacijos metu 21 chromosomos dalis nutrūksta ir prisitvirtina prie kitos chromosomos. Šiuo atveju, nors žmogus turi 46 chromosomas, genetiškai jis vis tiek turi 47 chromosomas. Skirtingai nuo kitų tipų, translokacijos tipas gali būti paveldimas. Jei motina yra nešiotoja, kūdikio gimimo su Dauno sindromu tikimybė yra 20%, o jei tėvas yra nešiotojas, tai yra nuo 2% iki 5%.
• Mozaika: Pastebimas nuo 2% iki 5% Dauno sindromu sergančių gyventojų. Mozaikinis tipas, kai kai kurios ląstelės turi 46, o kitos - 47 chromosomas, pastebimas dėl neteisingo dalijimosi vėlesniuose apvaisinimo etapuose. Mozaikinis Dauno sindromas siejamas su NIPT tyrimo netikslumais, t.y. NIPT tyrimas nevisuomet gali nustatyti Dauno sindromą, jeigu yra jo mozaikinė forma.

Dauno sindromo simptomai

Dauno sindromą turintys žmonės pirmiausia skiriasi savo išvaizda. Dažni Dauno sindromo simptomai yra maža ir plokščia galvos struktūra, trumpas ir platus kaklas, pasvirusios akys, plokščia nosis, trumpi pirštai, atviras didysis pirštas, išlenktas rausvas pirštas ir viena linija ant delno. Be to, Dauno sindromą turintys asmenys dažnai auga lėčiau nei jų bendraamžiai ir suaugę yra žemo ūgio. Svorio problemų gali kilti, kai jie nesivalgo tinkamos mitybos dėl lėtos medžiagų apykaitos. Jiems taip pat būdingos raidos anomalijos, protinis ir fizinis sutrikimas, širdies ydos, kvėpavimo ir virškinamojo trakto sutrikimai, raumenų sutrikimai. Žmonės, kuriems būdingi lengvi Dauno sindromo simptomai, gali pasiekti daug sėkmės naudodamiesi tinkamomis treniruočių programomis.

Dauno sindromo tyrimai nėštumo metu

Nėštumo metu atliekami tyrimai leidžia įvertinti individualią riziką susilaukti vaikelio su dažniausiomis chromosomų anomalijomis. Pirminiai tyrimai (pavyzdžiui, Life Cycle ar PRISCA) parodo, kokia tikimybė, kad vaisius turi Dauno sindromą. Svarbu atskirti tai, kad PRISCA tyrimų rezultatai - tai nėra vaisiaus apsigimimų diagnostika, tai yra tikslus vaisiaus apsigimimo tikimybės apskaičiavimas. Gavus padidėjusios rizikos rezultatą, derėtų aptarti tyrimų programos rezultatus su specialistu bei genetiku. Tikėtina, kad jis pasiūlys kitus tyrimus, kurie gali patikslinti situaciją.

1. Pirmojo trimestro kombinuota patikra (Valstybės programa)

Tai standartinis pradinis patikros metodas, kuris Lietuvoje siūlomas visoms nėščiosioms ir yra kompensuojamas valstybės lėšomis. Šis tyrimas paprastai atliekamas tarp 11 ir 14 nėštumo savaitės.

Tyrimo sudėtis:

• Ultragarsinis tyrimas (UG): Gydytojas akušeris-ginekologas matuoja vaisiaus sprando vaiskumą (NT) ir kitus ankstyvus žymenis (pvz., nosies kaulą). Kuo vaisiaus sprando raukšlė yra storesnė, tuo didesnė Dauno sindromo ar kitų chromosominių apsigimimų tikimybė. Kai yra anomalijų, šiame kaklo audinyje kaupiasi daugiau nei įprastai skysčių. Rodiklis laikomas normaliu, jeigu sprando vaiskumas yra ne didesnis nei 2,5-3 mm. Šis metodas nėra visiškai patikimas, nes nemažai lemia tyrimą atliekančio gydytojo patirtis, vaisiaus padėtis gimdoje ir kt.
• Kraujo tyrimas (PRISCA I): Iš motinos kraujo tiriami specifiniai nėštumo hormonai: su nėštumu susijusio plazmos baltymo A (PAPP-A) ir žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) kiekio tyrimai. Nutolę nuo normų rodmenys gali padėti diagnozuoti ir Dauno sindromą.

Gauti ultragarsinio ir kraujo tyrimų rezultatai, kartu su moters amžiumi ir kitais duomenimis (vaisiaus amžius, vaisiaus sprando matavimai - nustatyti vaisiaus UG tyrimo metu), yra apdorojami specialia rizikos vertinimo programa (pvz., PRISCA). Ši programa apskaičiuoja individualią statistinę riziką dėl dažniausių trisomijų (Dauno, Edvardso, Patau sindromų). Paprastai laikoma, kad tikimybė 1 iš 300 (t.y., mažesnė nei 1 iš 300) rodo mažą riziką. Ypatingai svarbu yra kuo tiksliau nustatyti vaisiaus užsimezgimo laiką, kadangi jo raidos stadija tyrimo metu turi būti įvedama į apskaičiavimą. Netikslus duomenų įvedimas gali duoti klaidingai didelės arba klaidingai mažos tikimybės rezultatus. Taip pat skaičiavimą apsunkina dvynukų, trynukų situacija, kadangi kiek pakyla, ir PAPP-A, ir fβhCG.

Kada kompensuojama?

Ultragarsinis tyrimas (NT matavimas) yra atliekamas visoms nėščiosioms kaip standartinės nėštumo priežiūros dalis ir yra kompensuojamas Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšomis. Biocheminiai kraujo tyrimai (PAPP-A, free β-hCG) ir rizikos apskaičiavimas (pvz., PRISCA programa) valstybės lėšomis (PSDF) paprastai kompensuojami tik tam tikroms rizikos grupėms priklausančioms nėščiosioms:

• Moterys, kurioms nėštumo metu yra 35 metai ar daugiau.
• Jei pirmojo trimestro ultragarsinio tyrimo metu nustatomi pakitimai, keliantys įtarimų dėl chromosominės patologijos.
• Jei ankstesnių nėštumų metu buvo nustatyta vaisiaus chromosominė patologija ar raidos yda.
• Jei vienas iš tėvų yra subalansuotos chromosomų translokacijos nešiotojas.

Tikslumas ir ribotumai:

Šio kombinuoto tyrimo jautrumas (gebėjimas aptikti Dauno sindromą) siekia apie 85-90%. Tačiau trūkumas yra palyginti didelis klaidingai teigiamų rezultatų skaičius (apie 5%). Tai reiškia, kad dalis moterų gauna atsakymą apie padidėjusią riziką, nors vaisius yra sveikas. Tokiais atvejais rekomenduojami tolesni tyrimai.

2. Trigubas ir keturgubas testas

Dauno sindromą taip pat galima nustatyti atliekant dvigubą, trigubą ir keturgubą testą.

• Dvigubas testas: atliekamas tarp 11 ir 14 nėštumo savaičių. Tyrimo metu paimamas mamos kraujo mėginys ir tiriamas jos PAPP-A ir Beta hCG kiekis kraujyje. Tokie duomenys kaip kūdikio pagurklio skaidrumas tiriami ultragarsu.
• Trigubas testas: atliekamas nuo 15 iki 22 nėštumo savaičių. Tiriamas motinos Beta hCG, AFP (alfa feto proteino) ir uE3 (laisvojo estriolio) kiekis kraujyje. Normalios Dauno sindromo testo vertės yra 1/250. Duomenys, viršijantys šią vertę, interpretuojami kaip teigiami. Be to, mažylio matavimai atliekami ultragarsu.
• Keturgubas testas: atliekamas nuo 15 iki 22 nėštumo savaitės. Pasižymi didesniu tikslumu nei trigubas testas. Keturgubo testo metu tiriamas Beta hCG, alfa fetoproteino (AFP), laisvojo estriolio (uE3) ir inhibino-A kiekis.

3. Neinvazinis prenatalinis tyrimas (NIPT)

NIPT (angl. Non-Invasive Prenatal Testing) - tai labai tikslus, tačiau papildomas atrankinis (patikros) tyrimas, atliekamas iš motinos kraujo, kuriame cirkuliuoja laisva vaisiaus DNR. Tyrimą galima atlikti jau nuo 10-os nėštumo savaitės (anksčiausiai nuo 9-10 nėštumo savaitės). NIPT analizuoja motinos kraujyje laisvai cirkuliuojančią vaisiaus DNR (angl. cell-free fetal DNA), anksčiausiai ją galima aptikti ne anksčiau kaip 10-ą nėštumo savaitę, kai vaisiaus DNR frakcija sudaro bent 4% visos motinos kraujyje laisvai cirkuliuojančios DNR kiekio.

Ką nustato NIPT tyrimas?

• Autosominės aneuploidijos: Dauno sindromo (21 chromosomos trisomija), Edvardso sindromo (18 chromosomos trisomija) ir Patau (13 chromosomos trisomija) sindromo rizika.
• Lytinių chromosomų skaičiaus pakitimai: Turnerio sindromas (X chromosomos monosomija), Trigubos X sindromas (X chromosomos trisomija), Klainfelterio sindromas (XXY), Džeikobso sindromas (XYY), XXYY sindromas.
• Mikrodeleciniai sutrikimai: DiDžordžo sindromas, 1p36 delecijos sindromas, Smito-Mageniso sindromas, Volfo-Hiršhorno sindromas.

Tikslumas ir privalumai:

NIPT tikslumas nustatant dažniausių trisomijų (ypač Dauno sindromo) riziką yra labai aukštas (virš 99%), o klaidingai teigiamų rezultatų tikimybė - labai maža (gerokai mažesnė nei 1%). Šaltiniuose teigiama, kad NIPT tyrimas yra labai jautrus ir padeda diagnozuoti daugiau nei 99 proc. Dauno sindromo atvejų (skirtingose klinikose atliekami NIPT tyrimai skiriasi, kai kurie jų diagnozuoja 91-99 proc. atvejų).

Svarbus patikslinimas: Reikia pabrėžti, kad NIPT yra patikros tyrimas - jis nustato didelę ar mažą tikimybę (riziką), kad vaisius gali turėti tam tikrą sindromą, tačiau nenustato pačios diagnozės. Tikimybė gauti klaidingą rezultatą yra labai maža, tačiau įmanoma. Nors atliekant NIPT imamas tik motinos kraujas, tai yra genetinis tyrimas, kurio rezultatai gali būti sudėtingi ir sunkiai suprantami nespecialistams. Genetinius tyrimus gali skirti gydytojas genetikas po genetinės konsultacijos.

Kada rekomenduojama NIPT?

NIPT gali rinktis bet kuri nėščioji, norinti tikslesnio rizikos įvertinimo. Ypač rekomenduojamas:

• Vyresnėms nei 35 metų moterims.
• Gavus padidintos rizikos pirmojo trimestro patikros rezultatus.
• Jei šeimoje yra buvę chromosominių ligų atvejų.
• Po pagalbinio apvaisinimo procedūrų.
• Tiesiog norint didesnės ramybės.

Ultragarsinis ištyrimas yra rekomenduojamas ruošiantis NIPT tyrimui, kad gydytojas galėtų pamatyti vaisių skaičių, ar vystosi nėštumas ir įvertintų kitą svarbią informaciją. NIPT tyrimas tinka esant dvynukams (dvivaisiam nėštumui). Dvynių nėštumo atveju rezultatai parodo tikimybę, kad bent vienas iš dviejų vaisių turės chromosominę patologiją (nustatomos tik 21, 18 ir 13 chromosomų trisomijos). NIPT prenatalinis tyrimas negali būti altiekamas pacientėms, kurioms buvo transplantuoti kaulų čiulpai ar organai; kurios serga išplitusiu vėžiu. Kartais (1,6% atvejų) nepakanka cirkuliuojančios vaisiaus cfDNR tyrimui atlikti ir NIPT tyrimą tenka kartoti. Priežastys gali būti per mažas cfDNR kiekis dėl anksčiau nei 10 savaitę atliekamo tyrimo, didelis motinos svoris.

4. Invaziniai diagnostiniai tyrimai

Jei patikros tyrimų (tiek pirmojo trimestro, tiek NIPT) rezultatai rodo didelę chromosominės anomalijos riziką (≥1:50 ar ≥1:250), diagnozei patvirtinti ar paneigti skiriami invaziniai tyrimai. Nėščioji turi būti siunčiama ir tiriama tretinio lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos perinatologijos centre, taip pat rekomenduojama invazinė prenatalinė chromosomų anomalijų diagnostika.

Choriono gaurelių biopsija (CVS)

Choriono gaureliai supa vaisiaus membraną bei jungia gimdos audinį su placenta. Atliekant tyrimą iš placentos naudojant ploną adatą paimama ląstelių. Šis tyrimas įprastai atliekamas pirmąjį nėštumo trimestrą (nuo 10 iki 13 (+6 d.) nėštumo savaitės), dažniausiai tarp 11-13 savaitės. Tai invazinis tyrimas, kurio metu per gimdos kaklelį arba pilvo sieną paimamas placentos audinio mėginys. Tyrimas atliekamas per priekinę pilvo sieną arba gimdos kaklelį. Prieš procedūrą gali būti taikoma vietinė nejautra. Procedūra trunka apie 10 min. Atliekant šį invazinį tyrimą taip pat yra nedidelė persileidimo rizika (maždaug 0,5 proc., t. y. 1 iš 200).

Amniocentezė (vaisiaus vandenų tyrimas)

Amniocentezė - antrojo nėštumo trimestro tyrimas, atliekamas nuo 15-16 iki 20 nėštumo savaitės. Prieš procedūrą atliekamas ultragarsinis tyrimas, po to per pilvo ir gimdos sieną specialia adata paimama 2-20 ml vaisiaus vandenų. Po tyrimo nėščioji gali jausti nedidelį maudimą: paprastai jis greitai praeina. Tyrimas kelia 0,25-0,5 proc. persileidimo riziką.

Invazinių tyrimų tikslumas ir rizika:

Abu šie tyrimai yra diagnostiniai, jų tikslumas nustatant chromosomų rinkinį yra beveik 100%. Tačiau tai yra invazinės procedūros ir susijusios su nedidele persileidimo rizika (dažniausiai nurodoma apie 1 iš 300-500 amniocentezei, šiek tiek didesnė CVS), taip pat minimalia infekcijos ar kitų komplikacijų rizika.

Sprendimas atlikti genetinius tyrimus - asmeninis ir priklauso nuo kiekvienos šeimos vertybių, įsitikinimų bei medicininių rekomendacijų. Kiekviena nėščioji turi teisę gauti visą informaciją apie galimus tyrimus. Nė vienas iš šių tyrimų nėra privalomas. Genetiniai tyrimai nėštumo metu turi aiškių privalumų, tačiau kartu jie kelia ir tam tikrų iššūkių. Pirmiausia, šie tyrimai leidžia labai anksti, dar nėštumo pradžioje, nustatyti rimtas vaisiaus sveikatos problemas. Tai suteikia tėvams ir gydytojams galimybę laiku įvertinti situaciją ir, jei reikia, imtis papildomų veiksmų ar detalesnių tyrimų. Toks išankstinis žinojimas leidžia atsakingai planuoti nėštumo eigą, pasiruošti gimdymui ar net organizuoti specializuotą pagalbą naujagimiui, jeigu prireiktų medicininės intervencijos iškart po gimimo.

tags: #dauno #sindromo #tyrimas #nestumo #metu

• Motinos meilė vaiko ugdyme
• Kodėl kyla atsiskyrimo nerimas pas vaikus
• Lietuvos kultūros atašė JAV Graina Michnevičiūtė
• Ką svarbu žinoti apie auklėtojų atostogas?
• Pramogos vaikams Latvijoje