Virusinės infekcijos nėštumo metu: rizikos, prevencija ir gydymas

Nėštumas - ypatingas laikotarpis moters gyvenime, kai jos organizmas patiria daugybę pokyčių, o kartu su jais ir padidėja jautrumas įvairioms infekcijoms. Virusinės infekcijos nėštumo metu gali kelti pavojų ne tik būsimai mamai, bet ir jos vaisiui. Todėl svarbu žinoti apie galimas rizikas, prevencines priemones ir gydymo galimybes.

Kas yra gripas ir kodėl jis pavojingas nėštumo metu?

Gripas yra ūminė virusinė kvėpavimo takų infekcija, pasižyminti sezoniškumu ir plintanti lašeliniu būdu per orą. Šiai infekcijai būdingas staigus simptomų pasireiškimas, ilga, sunki eiga ir dažnos komplikacijos. Gripą sukelia RNR virusai, kurie skirstomi į 4 gentis, iš kurių žmogui pavojingos 3 - A, B ir C tipo virusai. Virusas geba greitai mutuoti ir prisitaikyti. Pats pavojingiausias yra A tipo virusas, kurio atstovai (H1N1 - kiaulių gripas, H5N1 - paukščių gripas) pasaulyje sukelia pandemijas.

Nėščiosios, vaikai ir senyvo amžiaus žmonės yra pati pažeidžiamiausia visuomenės dalis, todėl jų gydymui ir prevencijai turi būti skiriamas išskirtinis dėmesys. Nėščiųjų ir neseniai pagimdžiusių moterų (2 sav. po gimdymo ar nėštumo netekimo) sergamumas ir mirtingumas nuo gripo yra didesnis nei bendroje populiacijoje. Praėjusio šimtmečio gripo pandemijų (1918-1919, 1957-1958 ir 2009-2010 m.) duomenys rodo, kad nėščiosios, palyginti su bendra populiacija, dažniau serga sunkesne ligos forma, yra hospitalizuojamos ir gydomos intensyviosios terapijos skyriuje bei miršta. Nėščiosioms, sergančioms gretutinėmis ligomis (pvz., lėtinėmis širdies ar plaučių ligomis, cukriniu diabetu, lėtinėmis inkstų ligomis, piktybiniais navikais, imunosupresija), kyla dar didesnė gripo komplikacijų rizika nei ne nėščiosioms. Per 2009 m. H1N1 pandemiją JAV 5% visų mirties nuo gripo atvejų buvo nėščiosios, nors jos tesudarė 1% visų JAV gyventojų. 12% su nėštumu susijusių mirčių per 2009-2010 m. pandemijos sezoną buvo susijusios su patvirtinta arba įtariama H1N1 A gripo viruso infekcija. Vėlesniame retrospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo daugiau kaip 2600 nėščiųjų, hospitalizuotų dėl gripo 2010-2019 m. (dauguma jų buvo trečiajame nėštumo trimestre ir tik trečdalis visų pacienčių buvo paskiepytos nuo gripo), 5% nėščiųjų reikėjo gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, 8 nėščiosios mirė (pusė iš jų - neskiepytųjų grupėje).

Dažnesnės letalinės išeitys nėštumo metu susijusios su pasikeitusiu moters kardiovaskuliniu krūviu, plaučių tūriu, metabolizmu ir hormonų pusiausvyra.

Simptomai ir diagnostika

Nėščiųjų gripo simptomai nesiskiria nuo bendrosios populiacijos simptomų. Ligai būdinga >38 °C temperatūra, kosulys, šaltkrėtis, bendras silpnumas, raumenų, galvos ir gerklės skausmas. Tiesa, nėštumo metu ligos eiga būna sunkesnė, hospitalizavimo dažnis didesnis, o trukmė - ilgesnė. Gripą reikėtų įtarti tuomet, kai staiga prasideda karščiavimas, kosulys, raumenų skausmai ir kiti simptomai, tokie kaip bloga savijauta, gerklės skausmas, pykinimas, nosies užgulimas ir galvos skausmas bei kai yra padidėjęs sergamumas gripo infekcija (Šiaurės pusrutulyje - nuo rugsėjo iki balandžio, Pietų pusrutulyje - nuo balandžio iki rugsėjo). Diagnozę patvirtina teigiamas gripo viruso molekulinis ar greitasis Ag testas. Neigiamas gripo viruso testas negali paneigti infekcijos, ypač jei testo jautrumas nepakankamas arba jei mėginys paimtas praėjus daugiau kaip 4 dienoms nuo ligos pradžios.

Liga diagnozuojama įvertinus klinikinius požymius, epidemiologinius duomenis, anamnezę ir laboratorinius tyrimus. Tikslinga tirti ir tas nėštąsias, kurios buvo paskiepytos sezonine vakcina nuo gripo, nes jų efektyvumas skiriasi priklausomai nuo gripo sezono.

Gripo poveikis vaisiui

Seroepidemiologinės studijos, atliktos 2000 metais, duomenimis, gripo virusas negali praeiti placentinio barjero ir užkrėsti vaisių antrame ir trečiame nėštumo trečdalyje. Nėra įrodymų apie tiesioginį viruso teratogeninį ar toksinį poveikį vaisiui, tačiau gripo infekcija pirmame nėštumo trečdalyje siejama su didesne vaisiaus nechromosominių anomalijų rizika (galimybių santykis (GS) 2,0, 95 proc. intervale 1,62-2,48). 2013 metais atlikta sisteminė apžvalga ir metaanalizė nurodo šias dažniausias vaisiaus raidos anomalijas: lūpos ir gomurio defektai (GS 3,1, 2,20-4,42), nervinio vamzdelio defektai (GS 3,3, 2,05-5,40), hidrocefalija (GS 5,7, 1,1-30,0), įgimtosios širdies ydos (GS 1,6, 1,13-2,14), aortos vožtuvo atrezija / stenozė (GS 2,59, 1,21-5,54), skilvelių pertvaros defektai (GS 1,59, 1,24-2,14), virškinimo trakto defektai (GS 1,72, 1,09-2,68) ir galūnių redukcijos defektai (GS 2,03, 1,27-3,27).

Gripo infekcija didina savaiminio persileidimo, priešlaikinio gimdymo, vaisiaus augimo sulėtėjimo ir intrauterinės vaisiaus mirties riziką. Diskutuojama, kas sukelia to priežastis - gripo sukeliama anoreksija, stiprus kosulys, o gal gydymas.

Gydymas

Empirinis gydymas turi būti skiriamas iš karto įtarus gripo virusinę infekciją, kai nėra galimybių greitai patvirtinti influenza viruso. Teigiama, kad ankstyvojo gydymo nauda yra didesnė už teorinę riziką. Ankstyvoji gydymo pradžia (per 48 val. nuo pirmųjų simptomų pasireiškimo) sutrumpina vidutinį gulėjimo ligoninėje laiką nuo 7,8 iki 2,2 dienų.

Nėščiosioms ir gimdyvėms (iki 2 sav. po gimdymo), kurioms įtariamas arba patvirtintas gripas, rekomenduojama antivirusinį gydymą skirti kuo anksčiau, neatsižvelgiant į skiepijimo būklę. Nors antivirusinio gydymo nauda didžiausia, kai jis pradedamas per pirmąsias 48 valandas nuo simptomų atsiradimo, antivirusinis gydymas taip pat pateisinamas ir pacientams, kuriems gripas pasireiškia praėjus >48 valandoms nuo simptomų atsiradimo, ypač jei jų klinikinė būklė nepradėjo gerėti.

Gydymui rekomenduojami ir Lietuvoje yra prieinami 2 vaistai nuo gripo, priklausantys neuramidazių inhibitorių grupei - oseltamiviras ir zanamiviras. Oseltamiviras yra tinkamiausias antivirusinis vaistas nėščiosioms, sergančioms gripu, gydyti. Kiti neuraminidazės inhibitoriai (zanamiviras, peramiviras) yra priimtini alternatyvūs preparatai nėščiosioms gydyti, tačiau zanamiviras yra santykinai kontraindikuotinas pacientams, sergantiems astma ar lėtine obstrukcine plaučių liga, o peramivirą galima vartoti tik į veną. Antivirusinių vaistų dozavimas gripui gydyti nėštumo metu yra toks pat kaip ir kitiems suaugusiesiems. Pirmojo pasirinkimo preparatas Oseltamiviras vartojamas po 75 mg du kartus per parą 5 dienas. Didinti oseltamiviro dozę nėra tikslinga, nes didesnės naudos vartojant didesnes dozes nenustatyta.

Neetiška atlikti vaistų bandymus su nėščiosiomis, todėl oficialių tyrimų duomenų apie šių vaistų poveikį nėštumui nėra. Tačiau 3 moterys, dalyvavusios klinikiniame oseltamiviro tyrime, pastojo. Vienai jų įvyko savaiminis persileidimas, viena nutraukė nėštumą savo noru ir viena pagimdė visiškai sveiką naujagimį. Kitose publikacijose nurodyta, kad oseltamiviras nedidina vaisiaus apsigimimų rizikos, todėl vaistas gali būti pirmojo pasirinkimo.

Be specifinio antivirusinio gydymo, labai svarbu gydyti karščiavimą ir simptomus. Karščiavimui gydyti vartojamas acetaminofenas, nes hipertermija pirmojo trimestro metu siejama su nervinio vamzdelio defektais ir galbūt kitomis įgimtomis anomalijomis. Karščiavimas gimdymo metu gali būti naujagimių traukulių, encefalopatijos, cerebrinio paralyžiaus ir naujagimių mirties rizikos veiksnys. Antipiretikai ne tik sumažina įgimtųjų vaisiaus defektų riziką pirmuoju nėštumo trimestru, bet ir gimdymo metu karščiavimo sukeltų naujagimių traukulių, encefalopatijos, cerebrinio paralyžiaus ir naujagimių mirties riziką. Svarbu laiku pastebėti komplikacijas ir, jei reikia, skirti antibakterinį gydymą. Empirinis antibakterinis gydymas nuo gretutinės bakterinės pneumonijos (kartu su antivirusiniu gydymu nuo gripo) yra pagrįstas tuomet, kai yra kvėpavimo nepakankamumas ir (arba) hemodinaminis nestabilumas, arba po 3-5 dienų antivirusinio gydymo ir palaikomojo gydymo būklė nepagerėja, arba pradeda karščiuoti po atsistatymo.

Gripo virusas per placentą perduodamas retai, tačiau gripas nėštumo metu gali turėti neigiamą poveikį vaisiui net ir nesant transplacentinio perdavimo. Nėščiosios gripo infekcija gali būti susijusi su vaisiaus įgimtomis anomalijomis (nervinio vamzdelio defektai, hidrocefalija, įgimtos širdies ydos). Hipertermija, dažna klinikinė gripo apraiška, taip pat yra tam tikrų įgimtų anomalijų rizikos veiksnys, šią riziką sumažina antipiretikų vartojimas.

Gripo sezono metu rekomenduojama skiepyti nuo gripo visas moteris, kurios yra nėščios ar gali būti nėščios arba gali gimdyti. Nėščiosios gali būti skiepijamos bet kuria licencijuota inaktyvuota arba rekombinantine gripo vakcina. Nėščiosios neturėtų būti skiepijamos gyva susilpninta gripo vakcina. Skiepijimas nuo gripo yra labai svarbus mažinant motinos susirgimo gripu ir hospitalizavimo riziką, gerinant nėštumo rezultatus ir apsaugant kūdikį kelis mėnesius po gimdymo.

Profilaktika

Pasaulio sveikatos organizacija rekomenduoja skiepyti visas nėščiąsias nepriklausomai nuo nėštumo trečdalio. Patariama skiepyti planuojančias pastoti moteris, kurių nėštumas tęsis gripo sezono metu. Tikslinga skiepyti ir žmogaus imunodeficito virusu sergančias moteris. Imunoprofilaktikai gali būti pasirenkama sezoninė trivalentė arba keturvalentė vakcina. Šios vakcinos vaisiui yra saugios. Nėštumo metu nerekomenduojama tik gyvoji susilpninta vakcina (nosies purškalas), tačiau ji yra saugi po gimdymo.

Aktyvi nėščiųjų vakcinacija siejama su mažesne negyvagimio, priešlaikinio gimdymo, didesniu vaisiaus svoriu, tačiau neturi įtakos persileidimų skaičiui.

Vakcinuotų nėščiųjų naujagimiams nustatytas imunitetas gripo virusui, kuris nežindant visiškai išnyksta tik kūdikiui sulaukus 3 mėnesių, o žindomiems išlieka žindymo laikotarpiu iki 6 mėnesių, priklausomai nuo žindyvės kraujyje esančių specifinių IgA koncentracijos. Tyrimų duomenimis, skiepytų moterų ir naujagimių sergamumas gripu bei į gripą panašia infekcija sumažėjo nuo 24 proc. iki 89 proc.

Kūdikius iki 6 mėnesių nerekomenduojama skiepyti gripo vakcina dėl abejotino imuninio atsako. Praktikoje naudojama kokono taktika, kai visi asmenys, kontaktuojantys su kūdikiu, yra skiepijami, imamasi kitų įmanomų profilaktikos priemonių. Taip sukuriama saugi aplinka.

Nėščiosioms, pajutusioms pirmuosius gripo viruso simptomus, gali būti skiriama chemoprofilaktika antivirusiniais vaistais.

Gripo sezono metu rekomenduojama skiepyti nuo gripo visas moteris, kurios yra nėščios ar gali būti nėščios arba gali gimdyti. Nėščiosios gali būti skiepijamos bet kuria licencijuota inaktyvuota arba rekombinantine gripo vakcina. Nėščiosios neturėtų būti skiepijamos gyva susilpninta gripo vakcina. Skiepijimas nuo gripo yra labai svarbus mažinant motinos susirgimo gripu ir hospitalizavimo riziką, gerinant nėštumo rezultatus ir apsaugant kūdikį kelis mėnesius po gimdymo. Nėščios pacientės pasiekia panašų seroprotekcijos lygį kaip ir negimdžiusios pacientės. Skiepijimas nuo gripo taip pat sumažina su gripu susijusių hospitalizacijų riziką. Paskiepijus nėščiąją susidaro didelis serumo IgG kiekis, IgG klasės Ak per placentą aktyviai perduodami vaisiui. Didelis kiekis prieš gripą nukreipto IgA klasės Ak susidaro motinos piene, Ak perduodami kūdikiui žindymo metu. Taigi motinos skiepijimas prieš gimdymą yra veiksminga strategija siekiant sumažinti su gripu susijusį sergamumą ir mirštamumą tarp kūdikių, kuriems gresia didesnė rizika susirgti sunkia gripo forma ir kurie negali būti skiepijami iki šešių mėnesių amžiaus, nes nespėja sukurti tinkamo imuninio atsako. Pasyvi apsauga, kurią suteikia motinos skiepijimas nuo gripo, gerokai sumažėja, kol kūdikis tampa tinkamas skiepyti nuo gripo viruso. Nors nėščiosios dažnai nerimauja dėl vakcinų saugumo jų vaisiui, daugybė tyrimų neparodė, kad būtų padidėjusi komplikacijų, susijusių su gripo vakcinos vartojimu nėščiosioms, rizika, palyginti su bendra populiacija. Taip pat nepastebėta jokių reikšmingų nepageidaujamų nėštumo ar vaisiaus būklės padarinių tarp nėščiųjų paskiepytų nuo gripo.

Gripo infekcija didina savaiminio persileidimo, priešlaikinio gimdymo, vaisiaus augimo sulėtėjimo ir intrauterinės vaisiaus mirties riziką.

Gripo infekcija pirmuoju nėštumo trečdaliu yra siejama su didesne vaisiaus anomalijų rizika.

Nėščiųjų ir žindyvių gydymas antivirusiniais vaistais yra rekomenduojamas atsižvelgiant į naudos ir žalos santykį.

Vakcinacija mažina nėštumo komplikacijų dažnį ir didina naujagimių atsparumą gripo virusui.

tags: #virusines #infekcijos #nestumo #metu

• Iniciatyvos vaikų gerovei
• Sužinokite apie pilvo pūtimą nėštumo metu
• Atraskite Bridžitos Džouns kūdikio istoriją
• Rakštis vaikui: kaip ištraukti
• Kaip sutaupyti perkant vaikiškus rūbus?