Pirmas ir antras gimdymas: natūraliai po cezario pjūvio ar vėl operacija?

Kudikiui gimstant, jo odą kolonizuoja motinos makšties mikroorganizmai. Jie padeda gaminti specifinius citokinus, formuojančius kūdikio imunitetą. Mokslininkai daro prielaidą, kad ligas (tiek vaikystėje, tiek ir vėlesniame amžiuje) gali paskatinti gimimo metu sutrikdyta žarnyno mikrobiomos kolonizacija. Kokiu būdu į šį pasaulį ateis vaikelis, lemia daugybė aplinkybių. Šiame straipsnyje apžvelgsime cezario pjūvio operaciją, jos indikacijas ir rizikas, atsistatymą po jos, taip pat aptarsime galimybę gimdyti natūraliai po ankstesnio cezario pjūvio ir skirtumus tarp pirmojo bei antrojo gimdymų.

Pirmasis vaizdo įrašas ir pirmoji tema - cezario pjūvis ir natūralus gimdymas. Vaizdo įraše kalba Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovė prof. Rūta Jolanta Nadišauskienė ir prof. Eglė Bartusevičiūtė.

Cezario pjūvio operacija: kas tai ir kada atliekama?

Cezario pjūvis (medikų kartais vadinamas tiesiog „sekcija“) yra chirurginė operacija, kurios metu naujagimis gimsta per pjūvius pilvo sienoje ir gimdoje. Tai gimdymo būdas, kai vaisius išimamas ne pro natūralius gimdymo takus, o atvėrus moters pilvo sieną ir gimdą. Tai gali būti iš anksto suplanuota operacija arba atliekama skubiai, susiklosčius tam tikroms aplinkybėms gimdymo metu. Supratimas apie šią procedūrą padeda būsimiems tėvams geriau pasiruošti.

Planinis cezario pjūvis

Planinė operacija dažniausiai numatoma ir paskiriama iš anksto nėštumo metu dėl medicininių priežasčių, kai natūralus gimdymas laikomas per daug rizikuojančiu mamai ar vaikeliui. Dažniausios medicininės indikacijos yra šios:

• Buvusi (-ios) cezario pjūvio operacija (-os): Tokiu atveju sprendimas dėl gimdymo būdo priimamas individualiai, įvertinus galimybę ir saugumą gimdyti natūraliais takais (VBAC - gimdymas natūraliais takais po cezario pjūvio) bei moters pageidavimus.
• Netaisyklinga vaisiaus padėtis gimdoje (pvz., sėdmeninė, skersinė), kurios nepavyksta koreguoti.
• Daugiavaisis nėštumas (pvz., pirmojo dvynio sėdmeninė padėtis).
• Placenta previa (kai placenta visiškai ar iš dalies dengia gimdos kaklelį).
• Tam tikros gimdymo takų ypatybės ar ligos (pvz., didelės miomos žemutiniame gimdos segmente, ankstesnės operacijos).
• Nustatytas vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimas.
• Tam tikros sunkios motinos ligos, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių patologija, didelio laipsnio trumparegystė.
• Aktyvi lytinių organų pūslelinė gimdymo metu.
• Pavojinga vaisiaus būklė, nustatyta nėštumo metu (pvz., ryškus augimo atsilikimas) arba tikimybė vaisiui žūti.

Skubus cezario pjūvis

Kartais natūraliai prasidėjęs gimdymas turi būti užbaigiamas skubia cezario pjūvio operacija dėl netikėtai kilusių komplikacijų. Dažniausios priežastys:

• Gresiantis gimdos plyšimas.
• Neprogresuojanti gimdymo veikla (gimdos kaklelis neatsidarinėja, vaisius nesileidžia žemyn).
• Nesėkmingas gimdymo sužadinimas (indukcija).
• Ūmi vaisiaus hipoksija (vaisius pradeda dusti, kinta širdies tonai), vaisiui trūksta deguonies.
• Smarkus kraujavimas (pvz., atšokus placentai) arba padidėjusi rizika nukraujuoti.
• Staiga pablogėjusi motinos būklė (pvz., sunki preeklampsija, eklampsija).
• Virkštelės iškritimas.

Lietuvoje iš visų gimdymų cezario pjūvio operacija atliekama apie 20 proc., tačiau Perinatologijos centruose, į kuriuos kreipiamasi dėl pačių sunkiausių patologijų, atliekama apie 25 proc. cezario pjūvio operacijų. Pasaulio sveikatos organizacija yra pateikusi rekomendacijas, kuriose nurodoma, kad cezario pjūvio operacijomis turėtų baigtis ne daugiau nei 15 proc. visų gimdymų.

Cezario pjūvis pagal pageidavimą Lietuvoje

Reikia paminėti, kad nuo 2023 m. sausio 1 d. Lietuvoje įsigaliojo tvarka, leidžianti moteriai prašyti atlikti cezario pjūvio operaciją ir nesant aukščiau išvardintų medicininių indikacijų. Tačiau svarbu žinoti esmines sąlygas:

• Norinti moteris turi konsultuotis su akušeriu ginekologu tarp 22 ir 37 nėštumo savaitės.
• Pati operacija, atliekama tik pagal pageidavimą, nėra kompensuojama valstybės (PSDF) lėšomis - už ją reikia susimokėti pačiai.
• Galimų pooperacinių komplikacijų gydymas yra apmokamas PSDF lėšomis.
• Ne visos gydymo įstaigos Lietuvoje teikia šią mokamą paslaugą pagal pageidavimą.
• Sprendimas dažnai priimamas aptarus situaciją su medikų komanda.

Jeigu moteris turi baimių, susijusių su gimdymu natūraliais takais, visuomet stengiamės atsakyti joms į kylančius klausimus ir nuraminti. Viena dažniausių priežasčių, dėl kurios moterys nenori gimdyti natūraliais takais, - skausmo baimė. Išskirtiniais atvejais paniška gimdymo baimė gali būti indikacija cezario pjūviui. Paniškai gimdyti bijančios moterys turėtų turėti psichikos sveikatos specialisto paruoštą dokumentą - išvadą, jog nėščioji negali gimdyti natūraliai.

Cezario pjūvio operacijos eiga ir atsistatymas

Nuskausminimas operacijos metu

Cezario pjūvio operacijai dažniausiai taikomi du pagrindiniai nuskausminimo būdai:

• Regioninė nejautra (spinalinė arba epidūrinė): Tai dažniausias pasirinkimas planinėms ir daugumai skubių operacijų. Anestetikai suleidžiami į apatinę nugaros dalį, šalia stuburo smegenų. Dėl to apatinė kūno dalis tampa nejautri skausmui, tačiau moteris išlieka sąmoninga, gali iš karto pamatyti ir išgirsti savo naujagimį. Šio tipo nejautra gali laikinai sumažinti kraujospūdį, todėl jis nuolat stebimas. Operacijos metu į šlapimo pūslę įvedamas kateteris. Epidūras. Vaistas suleidžiamas ne į stuburą, kaip dažnai manoma, bet į tarpslankstelinį tarpą, į patį nugaros smegenų kanalą tarp kaulinės dalies ir kietojo dangalo. Procedūra visiškai neskausminga. Jūs išliekate budri ir viską stebite bei girdite.
• Bendroji nejautra (narkozė): Taikoma rečiau, dažniausiai labai skubiais atvejais arba kai regioninė nejautra negalima. Sukeliama dirbtinė miego būsena - moteris operacijos metu miega. Po operacijos nutraukus vaistų tiekimą, moteris pabunda. Bendroji nejautra gali būti sukeliama per kvėpavimo kaukę, panašią į deguonies, arba anestetikas leidžiamas į kraują specialiai įvestu intraveniniu kateteriu. Jūs užmiegate.

Kaip vyksta operacija?

Cezario pjūvio operacija trunka apie 20-30 minučių, tačiau esant komplikacijoms ji gali užsitęsti. Prieš nusprendžiant, kokia procedūra bus atlikta, moteriai visada atliekami išsamūs tyrimai. Pacientė ištiriama ultragarsu, įvertinama virkštelės ir placentos būklė. Likus dienai iki operacijos nerekomenduojama valgyti kieto maisto, moteris turėtų gerti daug skysčių.

Pjūvis: Dažniausiai atliekamas horizontalus („bikini“) pjūvis pilvo apačioje, ties gaktos plaukų augimo riba. Toks randas vėliau dažnai pasislepia po apatiniais drabužėliais. Retais atvejais gali prireikti vertikalaus pjūvio nuo bambos iki gaktos. Chirurgas atveria pilvo sieną, pasiekia gimdą. Apatinėje gimdos dalyje atliekamas pjūvis, praplėšiama vaisiaus vandenų pūslė. Gydytojas ranka įeina į gimdos ertmę ir atsargiai išima naujagimį. Iš naujagimio burnos ir nosies išsiurbiamos gleivės. Perkerpama virkštelė. Po to išimama placenta. Gimdos pjūvis ir pilvo siena susiuvami sluoksniais.

Pirmasis kontaktas: Jei mama ir naujagimis jaučiasi gerai, dažnai stengiamasi užtikrinti kuo ankstesnį „oda prie odos“ kontaktą - naujagimis gali būti uždedamas mamai ant krūtinės dar operacinėje. Atlikus operaciją, stengiamės neatskirti naujagimio nuo mamos ir iškart dedame vaikelį jai ant krūtinės.

Atsigavimas po operacijos

Pooperacinė palata/Intensyvi terapija: Iškart po operacijos moteris kelioms valandoms perkeliama į specialią stebėjimo palatą, kur sekama jos būklė (kraujospūdis, pulsas, kraujavimas). Skiriami vaistai nuo skausmo. Šlapimas renkasi per kateterį. Atlikus cezario pjūvio operaciją, į pjūvio sritį suleidžiama nuskausminamųjų vaistų, todėl moterys nejaučia diskomforto. Moteris kurį laiką stebima intesyviosios priežiūros skyriuje, vėliau perkeliama į skyrių po gimdymo.

Perkėlimas į palatą: Kai būklė stabili, moteris perkeliama į įprastą pogimdyminę palatą, kur dažniausiai būna kartu su naujagimiu.

Pirmosios dienos: Būna kraujingų išskyrų (lochijų). Maitinant krūtimi, jaučiami gimdos susitraukimai. Skausmas malšinamas vaistais.

Mobilizacija: Jeigu operacija sklandi, praėjus 12 valandų arba parai po planinės cezario pjūvio operacijos moteris gali keltis iš lovos. Labai svarbu kuo anksčiau pradėti judėti - iš pradžių pasiversti lovoje, atsisėsti, vėliau atsistoti ir po truputį vaikščioti. Tai padeda greičiau atsigauti ir išvengti komplikacijų.

Kateteris ir žarnynas: Šlapimo kateteris paprastai pašalinamas antrą parą. Svarbu pradėti normaliai šlapintis. Per kelias dienas turėtų atsistatyti ir žarnyno veikla. Palaipsniui grįžtama prie įprasto maisto.

Žindymas: Skatinamas ir palaikomas. Kartais po operacijos pieno gamyba gali prasidėti šiek tiek vėliau, svarbi personalo pagalba. Fiziologiškai pieno gamyba ir pats maitinimas daug lengviau vyksta po pakartotinio gimdymo, nes moteris jau žino, kaip tą daryti, ką daryti, jei vaikas neima krūties ir pan. Yra dalis moterų, kurios negali ar nenori žindyti, bet aš patarčiau kaskart į žindymą pažvelgti iš naujo: tai, kas buvo po pirmo nėštumo, buvo, o dabar galima vėl bandyti, konsultuotis su savo gydytoju, akušere, žindymo specialistais - ir maitinti krūtimi savo naujagimį tikrai pavyks.

Žaizdos priežiūra ir išvykimas namo: Netirpstančios siūlės ar kabės dažniausiai šalinamos 5-6 dieną po operacijos. Gydytojas ar akušerė paaiškins, kaip prižiūrėti žaizdą. Atlikus operaciją, stengiamės neatskirti naujagimio nuo mamos ir iškart dedame vaikelį jai ant krūtinės. Tam tikrą laiką ant žaizdos yra laikomas sausas tvarstis ir dažniausiai randas sugyja be problemų. Jei mama ir naujagimis jaučiasi gerai, iš ligoninės paprastai išrašoma 5-6 dieną. Tolesnė priežiūra: grįžus namo, mamos sveikata rūpinasi šeimos gydytojas ir akušeris-ginekologas (būtina profilaktinė apžiūra po 6-8 savaičių), o naujagimio - šeimos gydytojas ar pediatras.

Rizikos ir komplikacijos po cezario pjūvio

Nors šiais laikais cezario pjūvio operacija yra saugi, komplikacijų tikimybė yra didesnė nei pagimdžius natūraliais takais. Cezario pjūvio operacija yra didelė pilvo operacija, susijusi su tam tikra rizika, nors daugeliu atvejų ji praeina sklandžiai. Operacija turi jai būdingas rizikas bei komplikacijas, kurios gali pasireikšti ne tik šio gimdymo metu, bet ir daryti įtaką ateities nėštumams ir gimdymams.

Galimos rizikos: infekcija, gausesnis kraujavimas, kraujo krešuliai, anestezijos komplikacijos, ilgesnis atsigavimo laikotarpis, galimos problemos būsimų nėštumų metu. Po cezario pjūvio operacijos žaizdoje ir gimdoje gali atsirasti infekcija, o pilvo ertmėje gali susidaryti sąaugos, sukeliančios ilgalaikį skausmą. Taip pat padidėja kraujavimo rizika. Kartais operacija kartojama, jei prasideda kraujavimas moters mažajame dubenyje. Sveikimo laikotarpis po cezario pjūvio trunka ilgiau nei po natūralaus gimdymo. Vienos moterys jaučia skausmą kelias dienas, kitos - pora savaičių ar mėnesių. Kai kurios pjūvio vietoje jaučia ne skausmą, o sumažėjusį pilvo jautrumą.

Antras nėštumas ir gimdymas po cezario pjūvio

Kada planuoti antrą nėštumą?

Prof. R. J. Nadišauskienė pastebi, jog moterys, kurios dėl tam tikrų indikacijų negalėjo gimdyti natūraliais takais, dažnai baiminasi, kad kažką padarė ne taip. „Taip tikrai nėra. Moterys, kurios susilaukė vaikelio cezario pjūvio operacijos pagalba, yra nuostabios mamos savo vaikui. Nė vieno nėštumo nėra tokio paties, kiekviena situacija yra visiškai individuali, todėl lygintis su kitomis tikrai neverta.“

Kada rekomenduojama planuoti antrą nėštumą, kalbant apie fizinį moters kūno atsistatymą? Tai yra labai individualus dalykas, priklausantis nuo daugybės faktorių. Jei vadovausime Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis, tarpas tarp gimdymo ir kito nėštumo turėtų būti nuo 18 iki 60 mėnesių. Tai yra nuo pusantrų iki penkerių metų. Konkrečiu atveju, viskas labai priklauso nuo to, kaip praėjo pats nėštumas, gimdymas, ar buvo komplikacijų, kiek moteris žindė krūtimi ar buvo darytas Cezario pjūvis. Po jo, pakartotinis nėštumas tikrai neturėtų būti anksčiau nei po pusantrų metų, kad būtų saugu pagimdyti natūraliais gimdymo takais. Nėštumo atidėlioti nereikia.

Kiek kitokia situacija yra vyresnio amžiaus moterims, kai kyla klausimas, ar dėl amžiaus po pusantrų metų moteris apskritai galės pastoti. Atsižvelgus į šiuos įvairius aspektus, labai individualu, koks geriausias laikas vėl pastoti. Kai kurių šaltinių teigimu, po pirmosios cezario pjūvio operacijos būtinai turi praeiti ne mažiau nei 3 metai. Tačiau, akušerijoje taip kategoriškai neteigiama. Po cezario pjūvio medikai moteriai pataria: geriau būtų nepastoti dvejus metus, kurį laiką sunkiai nekilnoti ir daryti mankštą. Pjūvio randas kiekvienai moteriai sugyja kitaip. Tik operavęs gydytojas žino, kaip atrodo randas, kaip moteris jautėsi po operacijos (ar nekarščiavo, ar randas nepūliavo). Todėl tik jis gali moteriai patarti. Taip pat draudžiama teigti, kad jei pirmas vaikas gimė atlikus cezario pjūvį, taip gims ir antras.

Antrojo nėštumo ypatumai

Ar pirmas, ar dešimtas nėštumas, kiekvienas būna kitoks. Nebūtinai lengvesnis ar sunkesnis. Kiek tenka bendrauti su moterimis, dažnai pastebime, kad kiekvienas nėštumas yra skirtingas. Iš tiesų vaisiaus judesius pakartotinai gimdysiančios moterys pajunta anksčiau. Jos jau žino, kaip judesiai turi atrodyti, kaip juntami, žino, ko tikėtis ir laukti. Dar vienas skirtumas - anksčiau pasimato pilvukas, nes pilvo raumenys jau nebūna tokie tvirti, kokie buvo iki pirmojo nėštumo. Bet tai nereiškia, kad gimda ar pilvas greičiau auga. Taip yra dėl pilvo raumenų tonuso pasikeitimo. Dėl pykinimo ir vėmimo tokių rimtų pastebėjimų nėra. Jei pykino vieną nėštumą, didelė tikimybė, kad pykins ir per antrąjį.

Galimybė gimdyti natūraliai po cezario pjūvio (VBAC)

Jei pirmasis nėštumas baigėsi Cezario pjūviu, ar antras kartas gali baigtis gimdymu natūraliais takais? Taip. Be abejo, viskas priklauso nuo Cezario operacijos priežasčių. Jei tai nesusiję su anatominiais faktoriais ar mamos ligomis, tuomet yra labai didelė tikimybė, kad antras gimdymas sėkmingai pavyks natūraliais gimdymo takais. Statistika rodo, kad kitų gimdymų metu natūraliais takais sėkmingai pagimdo 40-70 proc. moterų.

Po vieno Cezario pjūvio yra pakankamai saugu gimdyti natūraliai ir net daugiau kaip 50 proc. moterų pasiseka tai padaryti. Prieš antrąjį gimdymą įvertinama moters ir vaisiaus būklė, atsižvelgiama į priežastis, kodėl pirmojo gimdymo metu buvo reikalinga cezario pjūvio operacija.

Jei pirmoji operacija atlikta, nes vaisiaus padėtis buvo netaisyklinga (pavyzdžiui, jis buvo įsitaisęs sėdynine pirmeiga), o antrasis nėštumas normalus (dubuo platus, vaisius įsitaisęs taisyklingai), moteris pagimdys pati. Tačiau jei pirmasis cezario pjūvis darytas dėl to, kad neatsidarė gimdos kaklelis, tikėtina, kad jis neatsidarys ir antrą kartą. Operuojama, jei placenta prisitvirtinusi buvusio cezario pjūvio rando srityje. Žodžiu, daug kas gali lemti, ar antrą kartą moteris pagimdys pati, ar ne. Laparoskopiniai pjūviai tikrai neplyš. Plyšta gimdos randas, o ne odos, taigi jei gimdoje nėra rando, viskas ok.

Vienos moters patirtis: „Prieš mėn. pagimdžiau pati. Cezario pjūvis buvo darytas prieš 5 metus, taigi dėl rando problemų nebuvo. Prieš gimdymą turėjau tik vieną echoskopiją, jos metu gydytoja pasakė, kad nelabai galima vertinti rando būklės, nes į nėštumo pabaigą visa gimda būna išplonėjusi, randas taip pat išplonėja. Gimdymo metu niekas to rando nestebėjo arba gydytoja šio dalyko visiškai neakcentavo, kad nesukelti man nereikalingo nerimo. Tiesa pasakius per gimdymą pamiršau, kad aš tą randą išvis turiu, nes ir nėštumo metu jis man nei karto neskaudėjo. Psichologiškai man rando prasiskyrimo galimybė rūpėjo mažiausiai, nes kadangi nėštumo metu jis niekaip nepasireiškė, tai ir per gimdymą negalvojau apie tai.“

Tyrimo duomenys apie gimdymo sėkmę po cezario pjūvio operacijos

KMUK akušerijos-ginekologijos klinikos (2004-2005 m.) tyrimo rezultatai rodo:

Išvados iš tyrimo:

1. Gimdos plyšimo ir rando išsiskyrimo atvejų skaičius atitinka literatūroje nurodomus duomenis.
2. Dauguma moterų, kurioms buvo leista gimdyti po cezario pjūvio operacijos, sėkmingai pagimdė.
3. Naujagimių hipoksijos ir moterų infekcinių komplikacijų dažnis grupėse nesiskyrė.
4. Gimdos plyšimas - reta, tačiau grėsminga moters ir vaisiaus gyvybei komplikacija, todėl moterims, gimdančioms po cezario pjūvio operacijos, reikalingas ypatingas dėmesys, gimdymas įmanomas tik gimdymo priežiūros įstaigose, kur galima skubiai atlikti cezario pjūvio operaciją.

Paprastai, jei atlikta viena cezario pjūvio operacija, tai rekomenduojama gimdyti natūraliai, o jei dvi - vėl operuoti. Arven, kitoj temoj gana plačiai atsakei į mano klausimus - labai tau ačiū! Po vieno cezario dar siūloma gimdyti natūraliai, o po dviejų - tik trečias cezaris. Prieš mėnesį ar du kažkuriam mamiškam žurnale rašė, kad dabar galimos net 5 cezario operacijos. Tačiau tai yra retas ir individualus atvejis.

Būtų geriau, jei moteriai ir antrą kartą vaikelį priimtų tas pats gydytojas. Tačiau visai nebūtinai. Juk gydytojai iš skirtingų ligoninių pasitaria, turi moters ligos istoriją. Antras cezario pjūvis - sudėtingesnė operacija nei pirmas, todėl moteris turėtų rinktis tokią ligoninę, kurioje visą parą budi anesteziologas, yra gera aparatūra.

Pakartotinio gimdymo eiga ir atsistatymas

Yra tokia tendencija, kad antras gimdymas yra lengvesnis. Psichologiškai moteris jaučiasi tvirčiau, žino, ko laukti, ko tikėtis. Daugiau turi žinių ir patirties. Kita vertus, jei pirmą kartą buvo negatyvi patirtis, gali dar labiau bijoti ir nerimauti. Pats gimdymas yra greitesnis dėl gimdos kaklelio vėrimosi ypatumų. Pirmą kartą gimdančioms moterims gimdos kaklelis iš pradžių trumpėja, paskui veriasi, o pakartotinai - ir trumpėja, ir veriasi tuo pačiu metu. Dėl to net keleta valandų sutrumpėja pirmasis gimdymo periodas. Antras gimdymo periodas - taip pat dažniausiai skiriasi. Pirmą kartą gimdančioms moterims jis užtrunka iki 3 valandų, pakartotinai - trumpiau, dažniausiai iki valandos. Skausmo pojūtis irgi yra labai individualus ir priklauso nuo prieš tai buvusio gimdymo patirčių. Jei buvo daug skausmo, be abejo, moteris iškart norės nuskausminamųjų. Dažniausiai kadangi antras gimdymas yra trumpesnis ir moterys jau žino ko tikėtis, tai ir skausmas atrodo mažesnis.

Po antro ir daugiau gimdymų, maitinant kūdikį ir besitraukiant gimdai, kankina didesni pilvo skausmai, nes stipriau traukiasi gimda. Tolimesnis organizmo atsistatymas nepriklauso nuo to ar tai pirmas, ar antras gimdymas, atsistatymas labiau priklauso nuo to, ar spėjo moters organizmas atsistatyti po prieš tai buvusių nėštumų ir gimdymų.

„Gimdymai išsekina moters organizmą? Kad kaskart atsistatyti yra vis sunkiau? Nebūtinai. Žiūrėkite, yra moterų, kurios turi tris, penkis ar daugiau vaikų ir geba rūpintis tiek jais, tiek savimi, tiek šeima, tiek savo karjera. Įrodyta, kad gana svarbus kiaušidžių vėžio tikimybę mažinantis faktorius yra gimdymų skaičius ir natūralus kūdikio maitinimas krūtimi po jų. Deja, bet kuo daugiau gimdymų, tuo didesnė rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu. Taigi ir vienur, ir kitur yra savų privalumų bei trūkumų.“

tags: #pirmas #gimdymas #cezaris #antras

• renkantis vaikišką patalynę
• švelnus ir saugus dušo gelis vaikams
• Nuo televizijos iki gausios šeimos: J. Krivickienės istorija
• Nauda ir idėjos dailės užsiėmimams lauke
• Plačiau apie Karpio šeimos vertybes ir kūrybą