Vaiko baimė tuštintis: priežastys, simptomai ir veiksmingi sprendimai
„Kakutis“ ir „sysiukas“ yra vieni dažniausiai vartojamų žodžių auginant mažus vaikus. Jei norime, kad vaikas augtų žvalus ir sveikas, nepakanka jį šiltai aprengti ir gerai pamaitinti. Reikia pasidomėti, ar vaikas, koks jis savarankiškas bebūtų, laiku ir tinkamai šlapinasi ir tuštinasi. Tuštinimasis yra ne tik suaugusiųjų kontrolės priemonė, bet ir savo vidinių procesų kontrolė. Tuštinimasis ir mokymasis naudotis puoduku, nors gal taip ir neatrodo, yra labai stipriai su psichologija susijusi sritis.
Kūdikio tuštinimasis: kas yra normalu ir kada sunerimti?
Naujagimis turi pasituštinti bent kartą per pirmas 48 valandas (tai reikalinga, kad medikai įsitikintų, kad neužakusi analinė anga). Pirmas dienas naujagimis tuštinasi mekonijumi - tamsiai žaliomis, bekvapėmis, tąsiomis ir lipniomis išskyromis. Maždaug 3-5 parą išmatos vadinamos pereinamosiomis, jose gali būti gleivių, nesuvirškinto baltymo gumulėlių. Tuštinasi kelis kartus per parą. Pirmos savaitės pabaigoje, maždaug 5-6 parą, naujagimis pradeda tuštintis motinos pieno išmatomis (garstyčių spalvos, košelės konsistencijos).
Jei visą dieną nesulaukiate „kakučio“, gali būti, kad vaikui trūksta pieno. Beveik visais atvejais to priežastis yra neefektyvus žindymas, neteisingas spenelio apžiojimas, o ne nepakankama pieno gamyba. Jei geriamas tik pradinis, liesas pienas, tada naujagimio mityba tampa nepilnaverte, nes jis gauna per mažai riebalų. Tai dažniausia nepakankamo svorio augimo priežastis, o išmatos tampa žalsvo atspalvio.
Ar retas tuštinimasis rodo, kad kūdikis pasisavina visą suvalgytą mamos pieną? Taip, mamos pieno sudėtis yra unikali, todėl jame esančios maisto medžiagos kūdikio žarnyne įsisavinamos beveik 100 proc. Su išmatomis pasišalina tik nesuvirškinti likučiai, žarnų epitelio ląstelės ir bakterijos. Jei išmatos minkštos, kūdikis tuštinasi lengvai, be didelių pastangų, jei jis guvus ir gerai jaučiasi - vadinasi, toks retesnis tuštinimasis jam yra normalus. Jei kūdikis (vyresnis nei 1 mėn.) visais kitais atžvilgiais sveikas, normalu, net jei tuštinasi kartą per 7-10 dienų.
Fiziologinis kataras
10-14 gyvenimo parą prasideda fiziologinis kataras (kitaip dar vadinamas fiziologiniu viduriavimu), kuomet naujagimis ima tuštintis skystomis išmatomis kelis kartus per parą. Išmatose gali būti gleivių, nesuvirškinto baltymo gumulėlių. Tai nepavojinga, tačiau dirgina kūdikio odą, todėl reikia dažniau keisti sauskelnes, ilgiau leisti pabūti be sauskelnių, tepti apsauginiais kremais pagal poreikį. Kataras prasideda dėl to, kad motinos pienas tampa brandus.
Įspėjamieji išmatų pokyčiai
Aiškiausias požymis - išmatos tokios skystos, kad išteka per sauskelnių viršų (gulinčiam naujagimiui), susitepa nugara. Reikėtų kuo skubiau susisiekti su gydytoju, nes viduriavimas gali reikšti infekciją. Tamsios, juodos išmatos, sudarytos iš suvirškinto kraujo (vad. „melena“), raudonos žele pavidalo išmatos, šviesios, beveik baltos išmatos - tai signalai, reikalaujantys medikų dėmesio. Spalvą išmatoms suteikia tulžis, taigi baltos ar labai šviesios išmatos reiškia, kad kepenys išskiria per mažai tulžies.
Vaikų vidurių užkietėjimas: priežastys ir pasekmės
Vaikams dažnai sutrinka tuštinimasis. Vienas iš dažniausių sutrikimų - vidurių užkietėjimas - būna 10 proc. vaikų. Laiku nepašalinus priežasties ar netinkamai gydant, užkietėjimas gali tapti lėtiniu. Sutrinka virškinimo organų funkcija, žarnyne ima kauptis nuodingosios medžiagos ir jomis apnuodijami kiti organai, prasideda mažakraujystė, vaikas lėčiau auga. Jei vidurių užkietėjimas užsitęsia, vaiką gali varginti pasikartojantys pilvo skausmai, išmatų nelaikymas, skausmas tuštinantis.
Nuolatinė baimė, kad tuštinantis skaudės, pažeidžia vaiko psichiką. Šie pokyčiai tampa ypač ryškūs, kai vaikas pradeda nesulaikyti išmatų. Dauguma vaikų nesuvokia tuštinimosi dažnio pakitimų ir tėvams nesiskundžia. Susirūpinama tik tuomet, kai vaikas pradeda tepti išmatomis apatinius drabužius. Tačiau tai jau komplikuoto vidurių užkietėjimo požymis. Kuo liga ilgiau trunka, tuo sunkiau ją išgydyti.
Funkcinis vidurių užkietėjimas
Dažniausia (90-95 proc.) vaikų vidurių užkietėjimo priežastis - funkcinis vidurių užkietėjimas, t. y. kai nėra nustatoma organinė liga, sukelianti vidurių užkietėjimą. Funkcinis vaikų vidurių užkietėjimas dažniausiai yra sąlygotas skausmingo tuštinimosi, dėl ko vaikas pradeda vengti tuštinimosi. Neretai tėvai pažymi, kad norėdamas tuštintis vaikas slepiasi, sutraukia sėdmenų raumenis, siūbuoja pirmyn ir atgal. Toks išmatų sulaikymas sukelia išmatų susikaupimą storojoje žarnoje, kurioje iš išmatų rezorbuojamas vanduo, tad, kaupiantis išmatoms, jos vis labiau kietėja ir sekančio pasituštinimo metu vaikas vėl gali jausti skausmą. Taip palaipsniui formuojasi uždaras ratas, kurio centre - vaiko baimė tuštintis.
Ilgainiui tiesiojoje žarnoje kaupiantis išmatomis, ji pertempiama, mažėja jos receptorių jutimas, todėl vaikas gali nustoti jausti norą tuštintis net ir tada, kai tiesiojoje žarnoje yra susikaupęs kritinis kiekis išmatų. Tuomet aplink kietas išmatų sankaupas apibėga skystos išmatos ir pradeda vystytis pseudo-obstrukcinis išmatų nelaikymas.
Išmatų nelaikymas (enkoprezė)
Išskiriamos dvi išmatų nelaikymo priežasčių grupės tarp vaikų: tikrasis ir pseudo-obstrukcinis išmatų nelaikymas. Pastaroji išmatų nelaikymo forma yra vidurių užkietėjimo pasekmė ir yra žymiai dažnesnė. Tik apie 5 proc. visų išmatų nelaikymo atvejų tarp vaikų yra laikomi tikruoju išmatų nelaikymu, t. y., kai dėl įvairių priežasčių yra sutrikusi išangės sfinkterio funkcija (pvz., išangės atrezija, po Hiršprungo ligos operacijos, stuburo traumos, įgimtos stuburo anomalijos). Išmatų nelaikymas yra gerokai retesnė problema. Ji vargina apie 2-5 proc. visų vaikų iki paauglystės, tačiau tikslių paplitimo duomenų nėra, kadangi ši problema neretai slepiama nuo aplinkinių ir medikų.
Ilgai trunkantis išmatų nelaikymas gali sąlygoti vaikų emocinius sutrikimus. Vaikas jaučiasi kaltas dėl savo negalios. Bijodamas bendraamžių patyčių vengia kolektyvo, sportinių užsiėmimų, kultūrinių renginių. Jis tampa uždaru, siaurėja jo interesų ratas. Pats vaikas su savo problemomis susitvarkyti nesugeba, o ir iš artimųjų dažnai nesulaukia paramos. Įsisuka ydingas ratas. Emociniai sutrikimai progresuoja, virsta psichosomatinėmis ligomis.
Psichologinės baimės ir iššūkiai mokantis naudotis puoduku
Tuštinimasis - tai vaiko sugebėjimas pačiam „kažką sukurti“, kurį galima pamatyti ir įvertinti. Tuštinimasis taip pat yra ir pirmoji proga vaikui parodyti, kad jis kažką gali kontroliuoti. Tuštinimosi suaugęs nesukontroliuos: net ir labai norėdami vaiko tuštintis niekaip nepriversime. Tad tuo metu, kai mažylis pradeda sąmoningai sėstis ant puoduko - atsiranda didžiulė erdvė išbandyti savo paties norus ir nenorus.
Vaikas bijo sėstis ant puoduko, nors ir jaučia, kada daro „mažą“ arba „didelį“ į sauskelnes. Jis pradeda verkti ir klykti, jei bandai sodinti. Tai priklauso nuo fizinio ir emocinio pasiruošimo. Mergaitės išmoksta tuštintis vidutiniškai 2,5 metų, berniukai 3 metų. Jeigu vaikas priešinasi mokymui tuštintis, tai greičiausiai jis bus pasiruošęs tuštintis 3-6 mėn. bėgyje. Svarbu nespausti vaiko, kai bus pasiruošęs, tai pats išmoks.
Vaiko tuštinimasis gali sutrikti dėl įvairių priežasčių: neteisingo tuštinimosi įgūdžių ugdymo, netaisyklingos ir nevisavertės mitybos, įgimtų ar įgytų virškinimo sistemos, endokrininės sistemos, nervų sistemos organų ligų, psichikos sutrikimų. Tėvai turėtų žinoti, kad kai kuriais vaiko gyvenimo tarpsniais kyla didesnis tuštinimosi sutrikimų pavojus. Visų pirma tai laikotarpis, kai vaikui ugdomi tuštinimosi įgūdžiai. Labai dažnai viduriai užkietėja vaikui pradėjus lankyti vaikų darželį ar mokyklą. Pasikeitusi aplinka, neįprasta tuštinimosi vieta, nejaukūs, neužtikrinantys intymumo tualetai, gėdijimasis svetimų žmonių, bendraamžių patyčios, griežtas tuštinimuisi skirtas laikas (pvz., pertraukos tarp pamokų) sukelia nemalonius pojūčius ir vaikas stengiasi kentėti, t.y. sulaikyti tuštinimąsi.
Tėvų įtaka ir emocijos
Sulaikyti tuštinimąsi vaiką verčia ir psichologinis diskomfortas, kai mamos priežiūrą pakeičia močiutė ar auklė. Kiekvienas uždelstas išsituštinimas tampa nemaloniu ir skatina vaiką dar atkakliau sulaikyti išmatas. Volingai sulaikydamas išmatas, vaikas sukelia sau lėtinį vidurių užkietėjimą, patenka į „uždarą ratą“. Neretai savarankiškai duoda vaikams nervus raminančių vaistų, klaidingai manydami, kad tuštinimosi sutrikimus sukelia vaiko nervų sistemos pokyčiai. Pirminio išmatų nelaikymo priežastimi gali būti vaiko ir motinos santykių konfliktas. Tokių vaikų mamos yra griežtos, kontroliuojančios, dominuojančios, perfekcionistės, emociškai šaltos. Dėl to jos labai griežtai moko vaikus tualeto įgūdžių. Vaiko reakcija į tokį mamos elgesį yra nesąmoningas kerštas, kuris pasireiškia nevalingu tuštinimusi.
Pats pirmas ir bene svarbiausias patarimas - stenkitės išlikti ramūs ir kantrūs. Labai svarbu, kad nekaltintumėte vaiko ir nesistengtumėte jam sukelti graužaties, nes greičiausiai jis ir taip išgyvena dėl to, kas vyksta. Neretai daugelis vaikų sunkumų yra dėmesio troškimo apraiška. Tai, jog jūsų vaikui toks elgesys duoda kažkokią naudą, yra nemaža tikimybė, tačiau kokią konkrečiai, galima būtų įvardinti tik pasinaudojus tiesiogine psichologo konsultacija.
Amžiaus tarpsniai ir iššūkiai
Dažniausiai suaugusieji moko, kad reikia dalintis savo daiktais su broliais ar seserėmis, tačiau svarbu ir tai, kad kiekvienam mūsų būtina turėti kažką savo privataus ir turėti teisę tai, kas brangiausia, pasilikti vien sau ir kitam neduoti. Tuštinimosi problemos dažnos 6 mėn.-4 metų vaikams. Manoma, kad apie 25 proc. visų ilgalaikių vidurių užkietėjimų prasideda maždaug nuo pusės metų amžiaus, kai pradėjus primaitinimą keičiasi žarnyno mikroflora ir žarnyno veikla, todėl gali pradėti kietėti viduriai, atsirasti tuštinimosi sutrikimų. O 2-4 metų vaikų amžiaus grupėje dažniausiai pradedama mokyti tuštintis ne į sauskelnes, vaikai pradeda lankyti darželius, kur, anot gydytojos, gal ne visuomet užtikrinama maloni, saugi aplinka pasituštinti, todėl vaikai pradeda vengti tai daryti, o tai skatina vidurių užkietėjimą ir kitas iš to sekančias problemas.
Dauguma vaikų iki 4 metų amžiaus įgyja normalius tuštinimosi įgūdžius. Jei vaikas ir virš 4 metų nesiliauja tepti išmatomis apatinių drabužių ar tuštintis į juos bei kitose tam netinkamose vietose, tai jau ligos - pirminio išmatų nelaikymo - požymiai.
Fizinės problemos, sukeliančios tuštinimosi baimę ir skausmą
Vaikų išangės patologiniai pokyčiai dažniausiai atspindi storojoje žarnoje vykstančius patologinius procesus. Tačiau neretai išangės ligos tampa lėtinio vidurių užkietėjimo pirmine priežastimi. Kiti su tuštinimusi siejami sutrikimai: tuštinimasis su krauju, tiesiosios žarnos iškritimas tuštinimosi metu, skausmas ir paraudimas išangės srityje bei kt.
Išangės įplėša
Dažniausiai pasitaikanti vaikų, ypač mažamečių, išangės liga yra išangės įplėša. Taip vadinamas išangės kanalo gleivinės išilginis įtrūkimas. Dažniausiai serga 4 mėnesių - 4 metų amžiaus vaikai. Dėl įvairių priežasčių atsiradus paviršiniam gleivinės įtrūkimui vaikas jaučia stiprų skausmą tuštinimosi metu. Kartais skausmas išlieka kelias ar keliolika minučių po pasituštinimo. Dėl to vaikas vengia tuštintis. Kitas dažnas simptomas - kraujo priemaiša išmatose ar lašas ant tualetinio popieriaus.
Hemorojus
Vidinis hemorojus vaikams išimtinai retas ir dažniausiai susijęs su portine hipertenzija. Vaikų amžiuje dažnesnis išorinis hemorojus. Jo priežastimi dažniausiai yra stipri stanga tuštinantis dėl vidurių užkietėjimo, viduriavimo ar tuštinimosi įgūdžių patologijos. Klinikinių simptomų išorinis hemorojus nesukelia. Dažniausiai tėvai atsitiktinai pastebi melsvus mazgelius šalia išangės vaikui pasituštinus, kurie neužilgo pradingsta. Jei įvyksta ūmi mazgo trombozė, vaikas pajunta stiprų skausmą išangėje.
Išangės infekcinis dermatitas
Apie išangę esančios odos uždegimas. Vaikas skundžiasi skausmu, deginimu, niežuliu išangės srityje. Skausmas sustiprėja tuštinimosi metu, todėl maži vaikai atsisako sėstis ant puoduko, vyresniems pastebima noro tuštintis slopinimo elgsena. Vystosi vidurių užkietėjimas. Kartais pasituštinama su kraujo priemaiša. Dažnai kelnytės būna suteptos kraujingu-pūlingu sekretu. Ūmiais atvejais maži vaikai gali karščiuoti. Dažniausi uždegimo sukėlėjai A grupės beta-hemolitinis streptokokas, auksinis stafilokokas, grybeliai.
Tiesiosios žarnos prolapsas
Tiesiosios žarnos gleivinės iškritimas - tai dar viena vaikų vidurių užkietėjimo, intensyvaus stangrinimosi tuštinimosi metu ar ilgo sėdėjimo ant puoduko pasekmė. Rečiau jis gali būti sąlygotas cistinės fibrozės, labai intensyvaus viduriavimo ar dubens raumenų silpnumo. Tiesiosios žarnos iškritimas dažniausiai pasireiškia 1-4 metų amžiaus vaikams. Jam būdingas nepilno pasituštinimo pojūtis, matoma žarnos gleivinė išangės srityje, gali būti gleivingų išskyrų. Nors ši problema labai išgąsdina tėvus, išsprendus vidurių užkietėjimo problemas, koregavus tuštinimosi įpročius, chirurginio gydymo prireikia labai retai.
Tiesiosios žarnos polipai
Tiesiosios žarnos polipai sukelia 5-10 proc. visų tuštinimosi su krauju vaikų amžiuje atvejų. Jie yra žarnos gleivinės išaugos, pasireiškiančios neskausmingu tuštinimusi šviežiu krauju, kuris gali būti susimaišęs su išmatomis. Neretai tuštinimosi metu polipas gali išlįsti per išangę, tačiau juos aptikti apžiūros metu ne visuomet pavyksta, todėl, įtarus polipą, atliekama rektoskopija ar kolonoskopija. Dauguma vaikų amžiaus tiesiosios žarnos polipų yra gerybiniai, tačiau juos reikėtų pašalinti ir išsiųsti histologiniam ištyrimui.
Kada kreiptis į gydytoją? Įspėjamieji ženklai
Nėra griežtų normų, kaip dažnai turėtų pasituštinti sveikas vaikas. Tuštinimosi sutrikimus reikėtų atpažinti, jei:
- Vaikas tuštinasi rečiau nei 2 kartus per savaitę.
- Tampa neramus prieš tuštinimąsi, stangrinantis verkia, traukia kojytes prie pilvo.
- Pasituštinus stebimos labai gausios išmatos arba priešingai - pasituštinama labai nedideliu kiekiu.
- Vengia / bijo puoduko.
- Skundžiasi išangės srities skausmu.
- Vargina dažni pilvo skausmai.
- Sumažėja apetitas.
- Teplioja kelnaites.
- Vaikas slepiasi tuštinantis arba suglaudžia kojas, siūbuoja pirmyn ir atgal, bandydamas sulaikyti tuštinimąsi.
- Dažnai kartojasi šlapimo takų infekcijos.
- Anksčiau jau nebesišlapinančiam į kelnaites vaikui prasideda šlapimo nelaikymas.
Jei Jūsų vaikas ilgai neįpranta tuštintis į puoduką ar tualetą, tepa išmatomis apatinius drabužius ar išsituština ne tam skirtoje vietoje, vertėtų pasitarti su gydytoju. Jis Jums padės išsiaiškinti, ar tai auklėjimo spragos, ar ligos požymiai.
Diagnostika ir gydymo principai
Funkcinis vaikų vidurių užkietėjimas diagnozuojamas remiantis paciento skundais. Kartais, siekiant papildomų duomenų, gali būti atliekama pilvo echoskopija, tačiau diagnozės pagrindas išlieka vaiko patiriami skundai. Įtariant organinės kilmės vidurių užkietėjimą atliekami specifiniai tyrimai: skydliaukės hormonų koncentracijos nustatymas, ištyrimas dėl celiakijos, irigogramos, rektoskopija ar net diagnostinės operacijos. Tuštinimosi sutrikimai - tai ta sritis, kurioje susiduria medicina ir psichologija. Kai kuriais atvejais reikalinga šeimos gydytojo ir vaikų gastroenterologo pagalba, kai kuriais padės tik psichologas, o dažnai reikia ir somatinės, ir psichologinės, emocinės srities specialisto.
Tėvų vaidmuo ir praktiniai patarimai
Norint išvengti tuštinimosi sutrikimų vaikų chirurgė pirmiausia pataria tėvams ugdyti gerus vaiko tuštinimosi įgūdžius. Neretai problemos prasideda, kai vaikui nėra užtikrinama vieta ir laikas, kada gali neskubėdamas pasituštinti. Kai tuštinimuisi bus sąlygos, viduriai jau gali būti užkietėję ir tuštinimasis skausmingas.
Puoduko mokymai ir teigiamas požiūris
Pratinkite vaikus eiti pasituštini bent vieną kartą per dieną, maždaug tuo pačiu paros metu. Geriausia tą bandyti daryti 20-30 min. po valgio ir tam skirti 10 min. laiko. Pratinkite vaiką prie naujo žmogaus ir pažindinkite pamažu, ne staiga. Jei vaikas bijo puoduko, jį paslėpkite ir ištraukite tik po 2-3 savaičių. Galima ant puoduko sodinti lėlytę, meškutį, galima vaiką vestis su savimi į tualetą, kad matytų, ką žmonės ten daro. Sodinimas ant puoduko turi būti susijęs su maloniais pojūčiais. Neverskite vaiko sėdėti ant puoduko ilgiau negu 10 minučių. Jeigu vaikui pavyko padaryti į puoduką, - pagirkite.
Svarbu nespausti vaiko, kai bus pasiruošęs, tai pats išmoks. Vaiko tuštinimasis gali sutrikti dėl netaisyklingo šių įgūdžių ugdymo, įgimtų ligų ar net psichikos sutrikimų. Jei matote, kad yra baimė, ne protestas, tai reiktų ieškoti, kaip puodą sieti su pozityviomis vaiko emocijomis. Neįmanoma vaiko priversti tuštintis, kol jis tam nėra subrendęs emociškai, fiziškai.
Rekomendacijos tėvams
- Visų pirma, reikėtų užtikrinti saugią, ramią aplinką, kurioje vaikas galės pasituštinti.
- Jei vaikas nori pasituštinti, būtinai užtikrinkite, kad jis tai ir galėtų atlikti. Neliepkite sulaikyti ir laukti namų.
- Jei vaikas pasiskundė skausmingu tuštinimusi - neverskite toliau stangrintis.
- Jokiu būdu nebauskite už įvykusias nelaimes, negėdinkite, bet apdovanokite ar pasveikinkite už pasisekimus.
- Skatinkite vaiką valgyti daugiau vaisių, daržovių, viso grūdo dalių produktų.
- Labai naudinga į pusryčių dribsnius įberti šiek tiek sėlenų.
- Ieškokite būdų, kas padėtų vaikui atsipalaiduoti.
- Pasirūpinkite, kad vaikas sėdėtų atsipalaidavęs: tam reikėtų pasirūpinti, kad kojos būtų atremtos į grindis.
- Šis „tualeto laikas“ turėtų būti pozityvus, todėl galima leisti vartyti knygeles, piešti, žaisti telefonu ir panašiai.
- Naudinga būtų į kalendorių (lentelę) pažymėti kiekvieną iš tokių „pasėdėjimų“, taip pat užfiksuojant, ar pavyko pasituštinti ar pasišlapinti.
Maisto įtaka
Maitinimas neatitinka vaiko būklės ar gyvenimo sąlygų kaitos (liga, karščiavimas, kelionė, klimato pasikeitimas), jei duodama gerti per mažai skysčių. Skatinkite vaiką valgyti daugiau vaisių, daržovių, viso grūdo dalių produktų. Labai naudinga į pusryčių dribsnius įberti šiek tiek sėlenų. Labai naudinga kurį laiką, pavyzdžiui, savaitę, užsirašinėti, kiek vaikas išgeria vandens ir kokį maistą valgo: kartais atrodo, kad mityboje nieko keisti nereikia, tačiau užfiksavus raštu paaiškėja, kad šį tą būtų galima koreguoti.
Psichologinė parama
Pabandykite įvardyti jo jausmus: pavyzdžiui, kad gali būti liūdna atsisveikinti, liekant darželyje, gali būti baisu kažkur važiuoti, kur bus jam nepažįstamų žmonių. Tiek berniukai, tiek mergaitės turi teisę verkti, liūdėti ir pykti: visos emocijos svarbios, nes jų dėka mes esame gyvi ir turime ryšį su aplinka, realybe. Negalima atsiriboti nuo emocijų, „uždaryti“ jų. Galite pabandyti pamąstyti apie tai, kas iš psichologinės pusės galėtų turėti įtakos vaiko tuštinimosi „reikalams“. Kuo Jūs galite padėti vaikui: kartu dainuokite, pieškite delnais ir pirštais, žaiskite su kinetiniu smėliu, lipdykite iš molio/plastelino/tešlos (ypač dešreles - „kakučius“), mokykite vaiką įvairių greitakalbių, žaisdami lįskite per įvairius tunelius.
Projektai
Steigėjas
Informacinis rėmėjas
