Gelta Nėštumo Metu: Priežastys, Simptomai ir Gydymas

Žodis „gelta“ yra kilęs iš prancūzų kalbos žodžio „jaunisse“, reiškiančio „geltona liga“. Gelsvos spalvos pakitimas atsiranda dėl bilirubino, kepenų išskiriamo skysčio. Raudonųjų kraujo kūnelių skilimas lemia bilirubino susidarymą mūsų organizme. Bilirubinas paprastai metabolizuojamas kepenyse ir iš organizmo išsiskiria su tulžimi. Dėl bilirubino metabolizmo, gamybos ar išskyrimo sutrikimo organizme nusėda perteklinis tulžies kiekis, sukeliantis geltą. Gelta, kurią sukelia didelis bilirubino kiekis organizme, vadinama hiperbilirubinemija.

Dėl didelio elastino kiekio akies baltymas turi ypatingą afinitetą bilirubinui, todėl dažniausiai pirmiausia pagelsta akys. Dažni simptomai yra gelsvos spalvos oda ir sklera, dažniausiai prasidedantys nuo galvos ir plintantys po kūną. Taip pat gali pasireikšti tamsios arba rudos spalvos šlapimas, blyškios išmatos (molio spalvos išmatos dėl to, kad išmatose nėra tulžies pigmentų) ir kūno niežulys. Sunkiais atvejais atsiranda niežulys ir ekskoriacija, kurį sukelia tulžyje esančios tulžies druskos.

Geltos priežastys

Gelta atsiranda dėl hiperbilirubinemijos, kurią dažnai sukelia įvairios pagrindinės ligos ar sutrikimai. Pirmiausia reikia gydyti pagrindinę geltos priežastį, nes geltos gydymas priklauso nuo ją sukėlusių sąlygų. Geltos priežastys skirstomos į tris pagrindines kategorijas:

1. Ikihepatinės priežastys

Šios priežastys susijusios su padidėjusiu raudonųjų kraujo kūnelių irimu. Pacientai jaučia pilvo skausmą, svorio mažėjimą ir nuovargį sergant tokiomis ligomis kaip maliarija, pjautuvinių ląstelių krizė ir talasemija. Kai suskaidomi dideli raudonųjų kraujo kūnelių kiekiai, padidėja bilirubino gamyba organizme.

2. Kepenų ląstelių priežastys

Šiuo atveju bilirubino pernešimas per hepatocitus (kepenų ląsteles) nutrūksta bet kuriame taške tarp nekonjuguoto bilirubino įsisavinimo ląstelėse ir konjuguoto bilirubino transportavimo į tulžies latakus. Virusinės infekcijos atveju, pavyzdžiui, sergant hepatitu, pastebimi tokie simptomai kaip tamsios spalvos šlapimas, blyškios išmatos ir niežulys. Kitos priežastys gali būti kepenų vėžys ar paracetamolio perdozavimas, kurių simptomai gali skirtis priklausomai nuo paciento būklės.

3. Pohepatinės (obstrukcinės) priežastys

Esant obstrukcinei geltai, sutrinka normalus tulžies (konjuguoto bilirubino) nutekėjimas iš kepenų į žarnyną. Obstrukcinę geltą sukeliančios sąlygos yra tulžies latakų akmenys, tulžies pūslės ar tulžies latakų vėžys, cholangitas (tulžies takų infekcijos), pankreatitas (kasos infekcijos), nėštumas ir naujagimių gelta. Simptomai, tokie kaip gelsva odos spalva, blyškios išmatos, pilvo skausmas, svorio kritimas, negalavimas, būdingi obstrukcinei geltai. Cholestazės ir tulžies pūslės akmenligės atvejais gali pasireikšti karščiavimas ir pilvo jautrumas.

Gelta nėštumo metu: specifinės būklės

Nėštumo metu gali pasireikšti kelios specifinės būklės, sukeliančios geltą. Svarbu jas atskirti ir tinkamai gydyti.

1. Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC)

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC) - tai išskirtinai nėštumui būdinga kepenų liga, pasireiškianti odos niežuliu be pirminio odos pažeidimo požymių, ir 10-100 kartų padidėjusia tulžies rūgščių (TR) koncentracija kraujyje. Tai dažniausia kepenų liga, diagnozuojama nėštumo metu, dažniausiai antrąjį-trečiąjį trimestrą. Pakitus kepenų veiklai sutrinka tulžies nutekėjimas, tulžies kapiliarai išsiplečia, juose padidėja spaudimas ir tulžies sudedamosios dalys patenka į limfinius kapiliarus ir per limfą pasiekia kraują, su kuriuo yra išnešiojamos po visą organizmą, taip per placentą pasiekdamos ir vaisių.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Tikslios priežastys, kodėl atsiranda intrahepatinė nėščiųjų cholestazė, nėra visiškai aiškios. Manoma, kad ligos išsivystymui įtakos gali turėti hormonų poveikis, paveldimumas ir aplinkos veiksniai.

• Hormonai: Manoma, kad padidėjęs nėštumo hormonų kiekis gali pakeisti kepenyse vykstančius procesus, kurių metu perdirbamos įvairios medžiagos, įskaitant tulžies druskas. Dėl didesnio hormonų fono, INC dažniau pasitaiko moterims, besilaukiančioms dvynių ar trynių. INC atsiradimui turi įtakos ir nėštumo metu padidėjusi lytinių hormonų koncentracija kraujo serume. Tai pagrindžia faktą, kad INC dažniausiai diagnozuojama II-ojo trimestro pabaigoje ir III-ajame nėštumo trimestre, kai yra aukščiausia estrogenų ir progesteronų monosulfatų, disulfatų koncentracija moters organizme.
• Genetiniai veiksniai: Pastebėta, kad ši liga turi šeiminį polinkį, be to, yra didelė pasikartojimo rizika ir kito nėštumo metu (apie 60-80 %). Moterims, kurių mamos ar seserys turėjo cholestazę, rizika atsirasti šiam sutrikimui nėštumo metu taip pat didesnė. Nustatyta, kad ABCB4 (MDR3) ir ABCB11 genų mutacijos yra susijusios su šeimine INC.
• Aplinkos veiksniai: Nėščiųjų cholestaze dažniau serga moterys iš Šiaurės Amerikos ir Skandinavijos. Taip pat pastebėtas sergamumo ryšys su žiemos sezonu (pvz., Švedijoje, Suomijoje, Čilėje) ir mažas seleno kiekis kraujo serume.

Epidemiologija

INC atvejai pasitaiko visame pasaulyje, jų paplitimas varijuoja nuo <1 % iki 15 %. Pavyzdžiui, JAV susirgimų dažnumas yra 0,32-5,6 %, Europoje paplitimas yra vos 0,5-1,5 %, kur didžiausias sergamumas stebimas Skandinavijos šalyse. Lietuvoje INC serga 0,5 % nėščiųjų. Pats didžiausias sergamumas fiksuojamas Čilėje ir Bolivijoje - 15 %.

Simptomai

Pagrindinis intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - niežulys. Tipiniu atveju (80 %) jis pasireiškia antrąjį ir trečiąjį trimestrą (dažniausiai po 28-osios nėštumo savaitės), retesniais atvejais (20 %) - pirmąjį trimestrą. Niežulys atsiranda dėl to, kad tulžies druskos kaupiasi poodyje. Svarbu paminėti, kad bėrimai odoje nėra būdingi; ant odos galima stebėti tik nusikasymo žymes. Niežulio intensyvumas gali būti įvairus - nuo nežymaus iki labai intensyvaus ir net varginančio, sutrikdančio miegą. Dažniausiai niežti delnų ir padų srityse, nors kartais pasitaiko ir viso kūno niežulio atvejų. Svarbu paminėti, kad niežulys gali atsirasti anksčiau nei kraujo laboratorinių tyrimų pakitimai.

Gelta - pageltusi oda ir akių odenos - pasireiškia ganėtinai retai, apie 10-20 % atvejų, kai kraujyje padidėja kepenyse gaminamo bilirubino kiekis ir rodikliai viršija 34 μmol/l. Lengva gelta pastebima tik iš pageltusių akių odenų (subicterus); sunki, kai bilirubino koncentracija didesnė nei 34,2 µmol/l - pasireiškia viso kūno gelta (icterus), ypač gerai matoma gleivinėse, sklerose, veido ir liemens srityse. Pacientės gali skųstis ir patamsėjusiu šlapimu.

Retesni simptomai: nuovargis, skausmas dešiniajame pašonkaulyje, sumažėjęs apetitas, pykinimas, vėmimas, steatorėja, balkšvos išmatos. Išskirtinis ir labai dažnas intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - staigi simptomų baigtis po gimdymo. Visgi, retais atvejais simptomai gali tęstis ir pagimdžius.

Poveikis vaisiui ir motinai

Nors niežulys yra varginantis simptomas, didelių komplikacijų moters organizmui INC nesukelia, tačiau vaisiui ji gali būti pražūtinga. Sutrikus kepenų funkcijai, moters kraujyje padaugėja tulžies rūgščių, kurios praeina placentos barjerą ir patenka į vaisiaus organizmą, amniono skystį. Patekusios į vaisiaus kraują, tulžies rūgštys gali nukeliauti į kitus audinius ir ten kauptis. Tulžies rūgštys, kai jų koncentracija kraujo serume padidėja daugiau kaip 40 µmol/l, gali sukelti vaisiaus komplikacijų.

Manoma, kad susikaupusios tulžies rūgštys gali sukelti staigią vaisiaus žūtį. Vaisiaus žūties rizika didėja augant tulžies rūgščių kiekiui motinos kraujyje, ypač kai TR yra ≥100 µmol/l bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Tulžies rūgštys toksiškai veikia vaisiaus antinksčius, kepenis, kardiomiocitus ir sukelia vaisiaus širdies aritmijas, kurios gali pasibaigti intrauterine mirtimi. Padidėjęs šių rūgščių kiekis taip pat gali sukelti nestabilią vaisiaus būklę dėl hipoksijos, ūminį respiracinį distreso sindromą. Neretai vaisiaus vandenys yra užteršiami mekonijumi, atsilieka jo augimas.

Kontrakcinis tulžies rūgščių poveikis gimdai gali išprovokuoti ir savaiminį priešlaikinį gimdymą, nes padidėjęs tulžies rūgščių kiekis moters kraujyje gali sukelti padidėjusią oksitocino receptorių gamybą gimdos raumenyse. Retais atvejais dėl negydytos INC pasitaiko komplikacijų ir moterims: pogimdyvinis kraujavimas, cezario pjūvio operacija, nėščiųjų pielonefritas, riebaluose tirpių vitaminų A, D, E, K trūkumas, osteopenija, odos pažeidimai, miego ir koncentracijos sutrikimai.

Diagnostika

INC nustatoma remiantis pacientės skundais bei atlikus kraujo tyrimus. Pagrindinis skundas, dėl kurio skiriami kraujo tyrimai, yra niežulys. Kiti požymiai, leidžiantys įtarti INC, yra gelta, nuovargis, pykinimas, vėmimas, tamsus šlapimas, balkšvos išmatos. Pasireiškus skundams, iškart atliekami kraujo tyrimai (atliekami ryte - nevalgius ir negėrus skysčių):

• Tulžies rūgštys (pagrindinis kraujo tyrimas)
• Kepenų fermentai (AST, ALT, LDH)

Šie tyrimai kartojami periodiškai, siekiant stebėti ir vertinti skiriamo gydymo efektyvumą, ligos eigą. Dažnai laboratoriniai pokyčiai atsilieka nuo klinikinių simptomų, dėl to apsunkinamas ligos diagnozavimas. Vienas iš svarbiausių ir pagrindinių laboratorinių pokyčių yra bendras TR koncentracijos serume padidėjimas. Daugiau nei 90 % INC sergančių moterų tyrimų rezultatuose stebimas TR koncentracijos padidėjimas. Esant cholestazei rezultatai gali padidėti nuo 10 iki 100 kartų daugiau, nei nustatyta norma.

Remiantis tarptautinėmis gairėmis, INC nustatoma, kai TR koncentracija yra > 10 μmol/l. INC galima klasifikuoti į lengvą (koncentracija 10-40 μmol/l) ir sunkią (daugiau nei 40 μmol/l). Svarbu atkreipti dėmesį į tulžies rūgšties koncentracijos kylimą, nes jai didėjant didėja perinatalinių mirčių skaičius. Vis dėlto literatūroje pateiktos ribinės vertės yra skirtingos, dažniausiai varijuojančios nuo 6-10 μmol/l. Tad net ir esant tulžies rūgščių koncentracijai kraujyje < 6-10 μmol/l, bet kliniškai pasireiškus niežuliui, negalima atmesti INC.

Kiti diagnostiškai bei ligos eigai vertinti svarbūs laboratoriniai tyrimai yra kepenų fermentų kiekio nustatymas. Rezultatai vertinami pagal nėštumo laikotarpio normas. Iki 60 % pacienčių nustatoma padidėjusi serumo aminotransferazių koncentracija. Alaninaminotransferazės (ALT) ir aspartatamintransferazės (AST) aktyvumas INC metu gali padidėti nuo 2 iki 10 kartų. Labai svarbu tikslingai diferencijuoti nėščiųjų cholestazę nuo virusinių hepatitų bei kitų su nėštumu susijusių sutrikimų (pvz., HELLP sindromas, sunki preeklampsija).

Kiti kepenų funkciją apibūdinantys rodikliai nėra naudojami INC diagnozės pagrindimui. Šarminė fosfatazė nėra specifinė cholestazei nėštumo metu dėl placentos izofermento ekspresijos. 25 % pacienčių gali būti padidėjęs bendras ir tiesioginis bilirubino kiekis, bet bilirubino koncentracija retai viršija 100 μmol/l.

Be laboratorinių būdų galima atlikti ir fizinį ištyrimą. Kartais nustatomas jautrumas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, todėl atliekamas pilvo organų ultragarsinis tyrimas. Esant INC tyrimo metu vaizdas būna normalus, hepatinė parenchima normali, kartais pastebimas intrahepatinių latakų išsiplėtimas.

Kepenų fermentų normų ribos nėštumo metu

Gydymas

Pagrindinis INC gydymo tikslas - sumažinti simptomus ir nėštumo komplikacijų riziką. Pirmiausia pacientėms akcentuojama mitybos korekcijos svarba. Sveika ir subalansuota mityba mažina išskiriamą tulžies rūgščių kiekį, todėl tai, iš esmės, yra vienas iš gydymo metodų.

Pagrindinis medikamentinis gydymo metodas - tai ursodeoksicholio rūgštis (UDCR). Tai preparatas, kuris mažina kepenų fermentų kiekį, gerina tulžies tekėjimą kepenyse, mažina niežulį. Svarbu tai, kad naudojant šį vaistą mažėja perinatalinės nėštumo baigties tikimybė, t.y., mažėja vaisiaus pažeidimo, mirties rizikos bei didėja šansas, kad nėštumas bus sėkmingas, vaisius išnešiotas. Ursodeoksicholio rūgštis yra saugi, kadangi neturi žalingo poveikio vaisiui ir naujagimiui.

Dozė, nuo kurios reikėtų pradėti gydymą, nėra nustatyta, bet manoma, kad optimalu skirti 15 mg/kg per dieną iki gimdymo. Šis vaistas gerai toleruojamas, dažniausiai nesukelia šalutinių reiškinių. Paskyrus gydymą, niežulio sumažėjimas stebimas per 1-2 savaites, biocheminiai rodikliai susinormalizuoja per 3-4 savaites. Jeigu niežulys nesumažėja per kelias savaites, dozę galima didinti kas savaitę iki maksimalios - 21 mg/kg per dieną.

Jeigu pasiekta maksimali UDCR dozė, o niežulys išlieka didelis ir sunkiai pakeliamas, rekomenduojama pridėti papildomą medikamentą, pvz., S-adenozil-metioniną (nėra efektyvesnis nei UDCR ir nėra rekomenduojamas Lietuvoje), cholestiraminą (pagerina tulžies rūgščių absorbciją žarnyne, bet poveikis niežuliui nedidelis ir gali sukelti šalutinį poveikį), ar rifampiciną (nėra dažnai naudojamas dėl šalutinių poveikių).

Prenatalinė priežiūra ir nėštumo užbaigimas

Svarbu tirti ir stebėti moteris, sergančias INC, dažniau nei normalaus nėštumo metu. Cholestazės metu didėja priešlaikinio gimdymo, mekonijaus patekimo į vaisiaus vandenis ir vaisiaus žūties dėl toksinio tulžies rūgščių poveikio rizika. Nors nestresinis testas ar kiti vaisiaus būklės vertinimai nėštumo metu (biofizinis profilis, kasdienis vaisiaus judesių vertinimas) nėra visiškai efektyvūs spėjant vaisiaus žūtį, dauguma tarptautinių rekomendacijų neatmeta vaisiaus būklės stebėjimo reikalingumo.

Nėštumo užbaigimas turėtų būti parinktas pasvėrus staigios vaisiaus mirties ir vaisiaus neišnešiotumo riziką. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktoje studijoje nustatyta, kad perinatalinis mirtingumas mažiausias užbaigiant nėštumą 36 savaitę. Rekomenduojama gimdymą sužadinti prieš 36 nėštumo savaites, moterims, kurioms nustatyta INC ir: 1) nepraeinantis, labai didelis motinos niežulys, refrakterinis gydymui, 2) gelta, 3) vaisiaus žūtis prieš 36 savaites dėl intrahepatinės nėščiųjų cholestazės anamnezėje, 4) tulžies rūgščių koncentracija kraujyje ≥100 μmol/l. Amerikos akušerių ir ginekologų draugija rekomenduoja nėštumo užbaigimą suėjus nuo 36 sav. + 0 d. iki 37 sav. + 0 d. arba diagnozės metu, jeigu nėštumas išnešiotas. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos patvirtintomis metodikomis, sprendimas sužadinti gimdymą priimamas individualiai, rekomenduojama gimdymą sužadinti iki 39 nėštumo savaitės, jei pacientės būklė stabili ir kepenų fermentų rodikliai nedidėja.

Cholestazė po gimdymo

Išskirtinis ir labai dažnas intrahepatinės nėščiųjų cholestazės požymis - staigi simptomų baigtis po gimdymo, kadangi nustoja gamintis dideli kiekiai lytinių hormonų. Ankstyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu, rekomenduojama atlikti kepenų fermentų tyrimus 3-5 dieną po gimdymo dinamikai vertinti. Vėlyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu - kartoti kepenų fermentų tyrimus po 2 ir 6-8 savaites po gimdymo. Nesusitvarkius kepenų fermentų rodikliams, reikia įtarti kepenų ligą ir kreiptis į gydytoją gastroenterologą.

2. Ūminė riebalinė nėščiųjų hepatozė

Ūminė riebalinė nėščiųjų hepatozė - tai reta, bet pavojinga būklė, galinti išsivystyti moteriai nėštumo metu. Ši būklė sukelia ūminį kepenų funkcijos nepakankamumą. Dažniausiai ji išsivysto trečiojo nėštumo trimestro metu, tačiau taip pat ji gali pasireikšti antrojo nėštumo trimestro pabaigoje arba iš karto po gimdymo. Ši būklė nustatoma maždaug 1 moteriai iš 16 000-20 000 nėščiųjų.

Nėra aišku, kodėl kai kurių nėštumų metu išsivysto ši sunki liga. Yra teorijų, aiškinančių, jog šią būklę galėtų nulemti vaisiaus riebiųjų rūgščių metabolizmo sutrikimas arba hormonų pokyčiai moters organizme nėštumo metu. Pagrindiniai ūminės riebalinės nėščiųjų hepatozės simptomai yra bendras negalavimas, pykinimas, vėmimas bei į peršalimą panašūs požymiai. Ši būklė gali komplikuotis inkstų nepakankamumu, sunkia infekcija, dideliu kraujavimu, ar net motinos ar vaisiaus mirtimi. Ūminė riebalinė nėščiųjų hepatozė dažnai gali progresuoti iki kepenų funkcijos nepakankamumo, hepatinės encefalopatijos, ascito, hipoglikemijos, kraujo acidozės, kvėpavimo, kasos funkcijos ir inkstų funkcijos sutrikimo, bei gali grėsti mirtimi.

3. Nėščiųjų pykinimas ir vėmimas (hiperemezė)

Sunkiais atvejais, kai nėščiųjų pykinimas ir vėmimas (NPV) tampa intensyvus ir užsitęsęs, kartais gali pasireikšti gelta. Tai yra rimta komplikacija, rodanti kepenų pažeidimą, ir reikalauja skubios medicininės pagalbos. Kiti sunkios hiperemezės simptomai apima kepenų srities skausmą, traukulius, odos, gleivinių, tinklainės kraujosruvas, žarnyno nepraeinamumą ir psichikos pokyčius.

Naujagimių gelta

Nors tai nėra tiesiogiai gelta nėštumo metu, svarbu žinoti, kad naujagimiams gelta yra labai dažna ir normali būklė, tačiau kartais reikalauja medicininės intervencijos. Visiems naujagimiams pirmąją gyvenimo savaitę kraujyje padaugėja bilirubino. Naujagimių gelta būna 60-70 % visų naujagimių, nes akimi gelta matoma tik tada, kai bilirubinas kraujo serume viršija 85 mmol/l. Geltos priežastys naujagimiams gali būti kelios:

• Fiziologinė gelta: Dažniausiai pasireiškia naujagimiams pirmąją gyvenimo savaitę. Šiame amžiuje įvykusio greito raudonųjų kraujo kūnelių irimo negali apdoroti nesubrendusios naujagimio kepenys. Praeina per 2 gyvenimo savaites.
• Motinos pieno gelta: Nekenksminga gelta, kuri atsiranda pirmosios gyvenimo savaitės po gimimo pabaigoje. Manoma, kad ją sukelia tam tikros cheminės medžiagos, esančios motinos piene.
• Žindymo gelta: Pastebėta naujagimiams, kurie nėra tinkamai maitinami motinos pienu.

Jei bilirubino kiekis yra didesnis nei 4-20 mg/dl, jį galima gydyti fototerapija („mėlyna šviesa“). Sunkiais atvejais atliekami mainų perpylimai. Lėčiau gelta praeina neišnešiotiems naujagimiams.

Bendrosios rekomendacijos nėštumo metu

Nėštumo metu moters imuninė sistema paprastai susilpnėja - kad kūnas neatmestų vaikelio kaip svetimkūnio. Todėl prie nėštukės lengviau „limpa“ ligos, tarp jų ir peršalimas, sloga, kosulys ar gripas.

• Atsiminkite, kad dauguma vaistų nuo peršalimo iš tiesų veikia ne peršalimo priežastį, o tik malšina peršalimo simptomus (temperatūrą, skausmą, nosies užgulimą). Dauguma specialistų laikosi nuomonės, kad jei temperatūra ar skausmas yra nepakeliami, saugiausia nėštumo metu gerti paracetamolį, tačiau ir juo piktnaudžiauti negalima.
• Ilsėkitės ir gerkite daug šiltų gėrimų, tokių kaip žolelių arbatos, karštas vanduo su citrina, imbieru ir medumi, pašildytos sultys. Taip atstatysite skysčių balansą ir padėsite organizmui kovoti su peršalimo simptomais.
• Valgykite tinkamai subalansuotą maistą. Jei rimtiems patiekalams neturite apetito, rinkitės sriubas, vištienos sultinį ar pieno kokteilį, užkąskite dažnai, kad ir nedidelėmis porcijomis.
• Jei kamuoja sloga, pabandykite garų terapiją: į karštą vandenį įlašinkite keletą lašų eukalipto aliejaus (jei nesate jam alergiška), užsidenkite galvą rankšluosčiu ir pamėginkite pakvėpuoti pro nosį.
• Jei peršalimas stiprus ir temperatūra aukštesnė nei 37.5-38⁰C, kreipkitės į gydytoją nedelsdama. Net jei peršalimas nedidelis, pasveiksite greičiau, jei dieną - kitą pabūsite namuose.
• Dėvėkite apsauginę medicininę kaukę ir naudokite apsauginius purškalus nuo virusų.

tags: #gelta #nestumo #metu

• Kaip pasirinkti tinkamą vaikišką kėdę
• Vaikų dantų pastos vadovas
• žiedo dalių pokyčiai po apvaisinimo
• Lengvai paruošiami receptai vaikams
• Sauskelnių žymėjimas ir dydžiai