Mantoux testo teigiamas rezultatas skiepytiems vaikams: priežastys ir moderni diagnostika
Tuberkuliozė - viena grėsmingiausių, plačiai pasaulyje paplitusių lėtinių infekcinių ligų, sąlygojančių didelį mirtingumą. Ją sukelia Mycobacterium tuberculosis. Liga plinta oro lašeliniu keliu, kai infekuotas asmuo kosti, čiaudėja, juokiasi ar kalba.
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, maždaug trečdalis pasaulio gyventojų yra infekuoti tuberkuliozės mikobakterijomis. Apie 10 proc. užsikrėtusiųjų suserga aktyvia tuberkuliozės forma. Didžiausias sergamumas tuberkulioze Afrikos ir Azijos žemynuose.
Tuberkuliozės situacija Lietuvoje
Nors Vakarų Europos šalyse paskutiniais dešimtmečiais sergančiųjų tuberkulioze sumažėjo, tačiau PSO ataskaita parodė, kad net 80 proc. iš Europos regione užregistruotų naujų tuberkuliozės atvejų aptikti Nepriklausomų Valstybių Sąjungos (NVS), Baltijos valstybėse ir Rumunijoje. Lietuva - tuberkuliozės židinys Europos Sąjungoje (ES).
Nepaisant visuotinos vakcinacijos bacille Calmette-Guerin (BCG) vakcina, Lietuvoje tuberkuliozės paplitimas yra didelis. TB paplitimas Lietuvoje svyruoja nuo 60 iki 70 atvejų 100 000 gyventojų. Statistikoje taip pat atsispindi grėsmingai didelis vaistams atsparios tuberkuliozės paplitimas - ji sudaro apie 9% visų naujų tuberkuliozės atvejų.
Tuberkuliozės plitimą dažnai lemia socialinės priežastys. Yra nustatyta, kad alkoholiu piktnaudžiaujantys asmenys, lyginant su bendra gyventojų populiacija, 10 kartų dažniau suserga tuberkulioze. Tačiau daugėja duomenų, kad tuberkuliozė paliečia ne tik asocialius asmenis, socialiai remtinas šeimas, bet ir jaunus dirbančius žmones. Asmuo, turėjęs kontaktą su sergančiuoju aktyvia plaučių tuberkulioze, dažniau užsikrečia šia infekcija ar suserga tuberkulioze.
Mantoux testas: esmė ir atlikimo principai
Įodinis tuberkulino mėginys, arba Mantoux testas (Mantu testas), kurį 1907 m. sukūrė prancūzų gydytojas Charlesas Mantoux, - tai tyrimo metodas, naudojamas užsikrėtimui tuberkuliozės mikobakterijomis nustatyti. Jis atliekamas į odą vidinėje dilbio dalyje įšvirkščiant nedidelį kiekį (0,1 ml) tuberkulino, kuris yra iš susilpnintų tuberkuliozės mikobakterijų išskirtas baltymas.
Tuberkulinas - tuberkuliozės mikobakterijų baltyminis ekstraktas - tai antigenų mišinys, kuriam būdinga lėto tipo alerginė reakcija sensibilizuotame organizme, kai jame jau yra antikūnų prieš tuberkuliozės mikobakterijas. Pats tuberkulinas jų gamybos neskatina. Užsikrėtus M. tuberculosis, prasideda imuninės reakcijos, kurias skatina aktyvuoti makrofagai ir vykdo T-limfocitai. Išsivysto klasikinė uždelsto tipo hipererginė reakcija į antigenus, kuriuos išskiria mikroorganizmas.
Pradinis sensibilizacijos procesas po užsikrėtimo trunka 6-8 savaites. Šio proceso metu sensibilizuoti T-limfocitai vystosi regioniniuose limfmazgiuose ir patenka į kraujo cirkuliaciją. Kartotinė tokių limfocitų stimuliacija įodine tuberkulino injekcija pasibaigia vietine odos reakcija - susiformuoja sukietėjimas - infiltratas. Odos infiltratas sukeliamas ląstelinės infiltracijos, kurią sąlygoja sensibilizuoti limfocitai.
Įodinis tuberkulino mėginys (ITM) atliekamas į odą suleidus 0,1 ml tuberkulino (5TV šalyse, kur nevykdoma visuotina vakcinacija BCG vakcina; Lietuvoje 2TV) delninio dilbio paviršiaus viduriniame trečdalyje. Testas vertinamas po 48-72 valandų, išmatuojant skersinį infiltrato matmenį. Paraudimas aplink infiltratą nevertinamas.
Šalutinis tuberkulino poveikis retas. Kai kuriems jautriems asmenims, gali išsivystyti lokalus išopėjimas, nekrozė arba susiformuoti pūslelė.
Kam reikalingas Mantoux testas ir kokia situacija Lietuvoje?
Primenama, kad 6-7 metų amžiaus vaikams prieš mokyklą ir vaikams, priklausantiems tuberkuliozės rizikos grupėms, turi būti atliekami tuberkulino mėginiai. Patogiausia šį tyrimą atlikti kasmetinės vaiko sveikatos patikros metu, kreipiantis į vaikų ligų ar šeimos gydytoją. Jeigu vaikas priskirtas vienai iš rizikos grupių, tuberkulino mėginiai turi būti atliekami kasmet, nepriklausomai nuo vaiko amžiaus.
Nacionalinio visuomenės sveikatos centro (NVSC) duomenimis, Lietuvoje dėl tuberkuliozės ištiriama per mažai vaikų, kurie ruošiasi pradėti mokyklą. „Tuberkulino mėginių atlikimo apimtys yra nepakankamos. 2022 metais Mantu testas buvo atliktas tik pusei Lietuvos vaikų, kuriems priklausė šis testas (64 proc. vaikų prieš jiems pradedant lankyti mokyklą, 34 proc. [kitų rizikos grupių]).“
Pernai Mantu testas buvo atliktas 29 745 vaikams. Teigiamas mėginys buvo nustatytas 4,9 proc. visų ištirtų vaikų, iš jų beveik visi (96 proc.) nusiųsti specialistui konsultuoti dėl tolimesnio ištyrimo. „2022 m. tuberkulino mėginiai padėjo išaiškinti 23 tuberkulioze sirgusius vaikus, iš jų atvira tuberkuliozė nustatyta 6 vaikams.“ Raginame nelaukiant rudens pasinaudoti nemokama galimybe atlikti tuberkulino mėginį.
Reading Tuberculin Skin Test
Kada Mantoux testas laikomas teigiamu?
Nustatyta, kad tik 5-10 proc. asmenų, užsikrėtusių tuberkuliozės bakterijomis, per gyvenimą suserga tuberkulioze. Atlikus ITM, didesnė nei 5 mm reakcija po 48-72 valandų, laikoma teigiama reakcija tiems asmenims, kurie užsikrėtę ŽIV, kuriems yra nustatomi rentgenologiniai tuberkuliozei būdingi požymiai, asmenims, kurie turėjo artimą kontaktą su aktyvia tuberkulioze sergančiais, ar asmenims po organų transplantacijos, imunosupresiniams pacientams.
Daugiau nei 10 mm odos reakcija į ITM laikoma teigiama neseniai imigravusiems (t. y. per paskutinius penkerius metus) asmenims iš didelio sergamumo šalių, intraveninių narkotikų vartotojams, didelės rizikos aplinkos gyventojams ir darbuotojams, mikrobiologinių laboratorijų personalui, asmenims, kai yra padidėjusi tuberkuliozės rizika, sergantiems silikoze, cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, onkologine liga, netekusiems daugiau nei 10 proc. svorio, bei pacientams po organų transplantacijos arba imunosupresiniams pacientams.
Teigiamo Mantoux testo priežastys skiepytiems vaikams: klaidingai teigiami rezultatai
Buvusi BCG vakcinacija gali sąlygoti klaidingai teigiamą reakciją į tuberkuliną, atliekant Mantoux mėginį. Jei tiriamasis yra skiepytas BCG vakcina, didelis tuberkulino koncentracijos kiekis gali sukelti teigiamą reakciją net ir seniai vakcinuotam asmeniui. D. Manissero teigimu, Lietuvai Mantoux tyrimas netinka dėl visuotinės vakcinacijos BCG vakcina, nes praktiškai visa populiacija yra paskiepyta nuo gimimo BCG vakcina.
Teigiamas mėginio rezultatas galimas esant ne tik Mycobacterium tuberculosis, bet ir atipinių mikobakterijų sukeltai infekcijai. Užsikrėtimas atipinėmis mikobakterijomis, nesukeliančiomis tuberkuliozės, taip pat gali lemti klaidingai teigiamą tuberkulino mėginio rezultatą. Klaidingai teigiamą rezultatą gali sąlygoti neteisinga mėginio atlikimo technika ar klaidingas jo įvertinimas. Mokslininkų skaičiavimais, Mantoux tyrimas duoda labai daug klaidingai teigiamų rezultatų - net 41 proc. Mantoux tyrimų rezultatų yra klaidingi. Esant klaidingai teigiamam rezultatui, pacientas gaus nereikalingą, dažnai pasižymintį pašaliniu toksiniu poveikiu, gydymą. Klaidingai teigiami rezultatai neretai verčia atlikti nebūtinus radiologinius tyrimus.
Latentinė tuberkuliozės infekcija (LTBI) ir jos svarba
Yra dvi tuberkuliozės formos: latentinė ir aktyvi. Latentinė (neaktyvioji) - asmenys neužkrečia kitų, nejaučia jokių simptomų, tačiau organizme esančios mikobakterijos, susilpnėjus imunitetui, gali pereiti į aktyvią formą - į tuberkuliozę, kaip ligą. Apie 10 proc. tokių negydomų atvejų išsivysto į aktyvią ligos formą.
Sergantys aktyvia tuberkuliozės forma pacientai skundžiasi lėtiniu kosuliu, kuris trunka dažniausiai ilgiau negu 3 savaitės, yra labai varginantis, retai kada produktyvus. Vaikams pakyla didesnė nei 38 °C temperatūra ne trumpiau nei 2 savaites, jie netenka svorio arba svoris neauga. Tad diagnozuoti sergančius aktyvia TB forma vaikus nėra sudėtinga, nes simptomai persistuoja ilgai. Daug sunkiau yra nustatyti tuos atvejus, kai vaikas yra užsikrėtęs mikobakterijomis, tačiau simptomų tiesiog nėra. Tai yra vadinamoji LTBI.
Plaučių rentgenograma būna normali, mikroskopiniais tyrimais bakterijų nenustatoma. Asmuo, sergantis LTBI, neužkrečia kitų žmonių. Tokiu atveju mikobakterijos organizme nesidaugina, todėl jų nustatymas mikrobiologiniais tyrimais nėra efektyvus. Nors pacientai nejaučia jokių simptomų, tačiau yra šios ligos bakterijų nešiotojai. Apie 10 proc. tokių pacientų, nusilpus imunitetui, išsivysto aktyvi ligos forma.
Nustačius, kad žmogus yra užsikrėtęs mikobakterijomis ir serga LTBI, jį išgydyti yra daug lengviau, nei sergantį aktyvia TB forma. Gydymas gerokai sumažina aktyvios TB išsivystymo riziką. Būtent dėl šios priežasties stebėti ir laiku diagnozuoti LTBI atvejus yra labai svarbu. Tokiu būdu užkertamas kelias aktyviai TB formai išsivystyti ir plisti. Deja, net iki 15 proc. visų užsikrėtusiųjų LTBI vėliau suserga aktyvia TB forma.
Daugumos žmonių imuninė sistema sugeba sukėlėjus išlaikyti neaktyvius. Susilpnėjus imuninei sistemai, tuberkuliozės mikobakterijos gali pradėti daugintis - vaikas gali susirgti TB. Tikimybė susirgti šia liga padidėja, kai žmogus yra užsikrėtęs ŽIV, kai serga lėtinėmis ligomis, esant nevisavertei mitybai, imunitetą slopinančioms būklėms. Didžiausią riziką užsikrėsti ir susirgti tuberkulioze turi labai artimą kontaktą su jau sergančiais atvira plaučių TB turintys ar turėję asmenys (ligonio šeimos nariai, bendradarbiai, draugai).
Mantoux testo apribojimai ir klaidingai neigiami rezultatai
Mantoux mėginio rezultatas tiek teigiamas, tiek neigiamas nepatvirtina ir nepaneigia tuberkuliozės diagnozės. Klaidingai neigiamas mėginio rezultatas gali būti dėl įvairių techninių veiksnių: prasta atlikimo technika (pvz., suleidžiama per mažai antigeno, per gili injekcija); vertinimo klaidos.
Sumažėjusią uždelsto tipo reakciją ar odos alergiją gali sukelti: ŽIV infekcija, virusinė infekcija (pvz., tymai, vėjaraupiai), vakcinacija gyva vakcina, imunosupresinių vaistų vartojimas, sarkoidozė, ūmi bakterinė ar virusinė (pvz., vėjaraupiai) infekcija, žaibinė ar išplitusi tuberkuliozė, onkologiniai susirgimai, badavimas, stresas.
Jei atlikus mėginį bus klaidingai neigiamas mėginio rezultatas, tai gali lemti, jog asmenys, sergantys tuberkulioze nebus diagnozuoti laiku, jiems nebus paskirtas savalaikis gydymas, susidarys prielaidos infekcijai progresuoti. Asmenų, kurie neseniai buvo užsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis, įodinis tuberkulino mėginys gali būti neigiamas, nesvarbu, ar jie buvo gydyti prieštuberkulioziniais vaistais, ar ne.
Kai testas atliekamas pakartotinai, asmenims, kurių tuberkulino mėginys buvo neigiamas prieš tris savaites, vėliau gali tapti teigiamu. Taip pasireiškia skatinantis paties tuberkulino poveikis (angl. Booster effect - teigiamas ITM rezultatas išprovokuotas dažno testo kartojimo).
Modernūs diagnostikos metodai: IGRA testai
Siekiant efektyvesnės tuberkuliozės infekcijos diagnostikos, sukurti nauji in vitro diagnostiniai metodai, kurie pagrįsti Mycobacterium tuberculosis sukelto imuninio atsako ypatumų vertinimu. Po kontakto su Mycobacterium tuberculosis suaktyvinti T-limfocitai, paveikti šios mikobakterijos antigenais, ima išskirti IFN-γ. Pasitelkus naujus specifinius imunologinius tyrimus, vertinančius tuberkuliozės sukeliamo imuninio atsako ypatumus, galima tiksliau ir greičiau aptikti tuberkuliozės infekciją.
Naujieji testai yra paremti T-limfocitų išskiriamo IFN-γ nustatymu kraujyje: QuantiFERON-TB (QTB) ir T SPOT TB. IFN-γ yra pakankamai stabilus ir gali būti išmatuotas. Kitaip nei ITM, šiems tyrimams atlikti pakanka vieno vizito pas gydytoją.
T-limfocitų išskiriamą IFN-γ nustatantys testai JAV, Kanadoje ir daugelyje Europos šalių patvirtinti kaip pagalbiniai metodai diagnozuojant latentinę tuberkuliozės infekciją (LTBI). Jie nustato ląstelinio imuniteto atsaką in vitro į tuberkuliozės infekciją, matuojant IFN-γ koncentraciją kraujyje, inkubuotame su M. tuberculosis specifiniais antigenais, ESAT-6 ir CFP-10.
Nei ESAT-6, nei CFP-10 nėra M. bovis arba kitose aplinkos (netuberkuliozinėse) mikobakterijose, išskyrus Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai ir Mycobacterium marinum. Taigi, šie baltymai yra tikslūs tikros tuberkuliozės infekcijos žymenys ir, kitaip nei įodinio tuberkulino mėginio, jų visai neveikia BCG vakcinavimas.
PSO rekomenduoja šiuo metu tiksliausią latentinės tuberkuliozės testą QUATIFERON - TB GOLD PLUS, kuris pasižymi itin dideliu specifiškumu (98 proc.) ir jautrumu (95 proc.). BCG vakcina nedaro įtakos tyrimo rezultatui, šis tyrimas nesukelia nepageidaujamų reiškinių, o atsakymas gaunamas itin greitai - vos per kelias dienas.
QuantiFERON-TB Gold - tyrimas, atliekamas iš veninio kraujo, kuris padeda diagnozuoti tuberkuliozę ar tuberkuliozės infekciją vaikams ir suaugusiems. Pasak vyresniojo medicinos mokslų daktaro Davideʼo Manissero, QFT Gold Plus testas remiasi limfocitų išskirto gama interferono kokybiniu ir kiekybiniu nustatymu. Yra nustatoma latentinė ir aktyvi TB.
Naudojami 4 specialūs kraujo surinkimo mėgintuvėliai, kurių sienelės padengtos tik TB mikobakterijoms specifiniais antigenais (ESAT-6 ir CFP-10). Gama interferonas matuojamas iš 2 tipų limfocitų grupių: CD4+ ir CD8+. CD4+ yra siejama su įsisenėjusia TB, o CD8+ siejama su aktyvia TB. Pasak mokslų daktaro, informacija, gauta iš abiejų tipo limfocitų, leidžia nuspėti apie galimą ligos eigą, užsikrėtimo laiką ir lengviau identifikuoti užsikrėtusius asmenis TB protrūkių atveju. Visi šie QFT Gold Plus testo privalumai leidžia greičiau ir efektyviau apsisaugoti nuo pavojingos ligos - TB.
Šiuo metu Lietuvoje vis daugiau gydytojų skiria vaikams QFT tyrimą, o ir patys tėvai dažniau ryžtasi tirti vaikus ne 110 metų senumo Mantoux, bet naujesniu QFT tyrimu. D. Manissero teigimu, norint maksimaliai sumažinti užsikrėtimo TB skaičių, kaip pirmo pasirinkimo priemonę gydytojas LTBI diagnozuoti rekomenduoja taikyti IGRA QFT Gold Plus inovatyvųjį metodą.
Reading Tuberculin Skin Test
Mantoux ir IGRA testų palyginimas
| Tyrimas | Privalumai | Trūkumai |
|---|---|---|
| Tuberkulino mėginys (Mantoux) | Plačiai taikomas, nemokamas (tam tikroms grupėms) | Gali būti klaidingai teigiamas po BCG vakcinacijos, mažesnis jautrumas ir specifiškumas, rezultatai nėra objektyvūs, gali versti atlikti nebūtinus radiologinius tyrimus |
| QuantiFERON-TB Gold Plus (IGRA) | Jautresnis ir specifiškesnis, neveikia BCG vakcinacija, atliekamas vieno vizito metu, greiti ir objektyvūs rezultatai | Mokamas |
Kompleksinė diagnostika - sėkmės garantas
Tuberkuliozės diagnostika yra sudėtinga, todėl rekomenduojama derinti kelis tyrimo metodus ir vertinti rezultatus kompleksiškai. Mantoux mėginio rezultatas tiek teigiamas, tiek neigiamas nepatvirtina ir nepaneigia tuberkuliozės diagnozės. Remiantis pateikta informacija, teigiamas Mantoux testas skiepytiems vaikams gali būti klaidingas dėl BCG vakcinacijos. Tačiau, jei Mantoux reakcija pasirodytų teigiama, visuomet galima ieškoti patvirtinimo atliekant kraujo tyrimą dėl tuberkuliozės.
Projektai
Steigėjas
Informacinis rėmėjas
